แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
จากสถานการณ์โรคไข้เลือดออก5ปีย้อนหลังของตำบลท่าม่วงอำเภอเทพาในปี 2560 จำนวน31รายปี 2561 จำนวน13ราย ปี 2562 จำนวน 54 ราย ปี 2563 มีจำนวน 33 ราย และในปี 2564 ไม่พบผู้ป่วยไข้เลือดออก ในส่วนของ รพ.สต.ท่าม่วง ในปี 2559จำนวน74ราย ปี 2560จำนวน16ราย ปี 2561จำนวน5ราย ปี 2562จำนวน16ราย ปี 2563จำนวน22ราย และในปี 2564ไม่พบผู้ป่วยในพื้นที่ จากสถานการณ์การระบาดของโรคไข้เลือกออกมีการพัฒนาขึ้นไม่ระบาดปี เว้น 2 ปี แบบเมื่อก่อนโดยในขณะนี้มีการระบาดที่ต่อเนื่องและมีแนวโน้มที่สูงขึ้นอาจมีสาเหตุมาจากสภาพแวดล้อม การเปลี่ยนแปลงของภูมิอากาศความใส่ใจและพฤติกรรมสุขภาพในเรื่องโรคไข้เลือดออก เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันการระบาดต้องมีการควบคุมต่อเนื่อง ทั้งทางกายภาพ ชีวภาพและเคมีในพื้นที่อย่างเป็นระบบครบวงจร โดยความร่วมมือจากทุกภาคส่วนด้วยความรวดเร็ว ในรัศมีวงกว้างภายใต้ทรัพยากรที่พอเพียง จึงได้จัดทำโครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก รพ.สต.ท่าม่วง ปีงบประมาณ2565เพื่อประชาชนมีสุขภาพดีปลอดภัยจากโรคไข้เลือดออกและมีระบบสุขภาพที่ยั่งยืนต่อไป
-
1. ข้อที่ 1เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจและตระหนักในเรื่องโรคไข้เลือดออก สามารถดูแลตนเองครอบครัว และชุมชนให้ปลอดภัยจากไข้เลือดออกได้ตัวชี้วัด : ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจและตระหนักในเรื่องการป้องกัน ควบคุมโรคไข้เลือดออก อย่างน้อย 80%ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 90.00
-
2. ข้อที่ 2เพื่อลดต้นเหตุของการเกิดโรค โดยสำรวจ กำจัด และทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลานทั้งทางกายภาพ เคมี และชีวภาพ ลดค่า HI , CIตัวชี้วัด : ลดต้นเหตุการณ์เกิดโรค โดนทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย ทุก 7 วัน 100%ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 8.00
-
3. ข้อที่ 3 เพื่อกำจัดยุงตัวแก่และปรับปรุงด้านสุขาภิบาลให้เหมาะสมตัวชี้วัด : ปรับปรุงด้านสุขาภิบาลและกำจัดยุงตัวแก่ ป้องกันการเกิดโรคขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
-
4. ข้อที่ 4 เพื่อลดอัตราป่วย อัตราตายด้วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตัวชี้วัด : ลดอัตราป่วย อัตราตายด้วยโรคไข้เลือดออกอัตราป่วยไม่เกิน 50 ต่อแสนประชากร อัตราตายเป็น 0ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. 1. กิจกรรม สนับสนุนทรายกำจัดลูกน้ำยุงลายแก่ รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วงรายละเอียด
ค่าวัสดุ 10 บ.x 500x5x ซอง =25,000บ.
งบประมาณ 25,000.00 บาท - 2. 2 กิจกรรม สนับสนุนสเปร์กำจัดยุงแก่ รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วงรายละเอียด
ค่าวัสดุ 65 บ.x216กระป๋อง =14,040บ.
งบประมาณ 14,040.00 บาท - 3. 3 กิจกรรม สนับสนุนโลชั่นทากันยุง แก่ รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วงรายละเอียด
ค่าวัสดุ60บ.x216 ขวด = 12,960บ.
งบประมาณ 12,960.00 บาท - 4. 4 กิจกรรม น้ำยาพ่นหมอกควันกำจัดยุงรายละเอียด
ค่าวัสดุน้ำยา 1,700 บ.x6 ขวด = 10,200 บ. ค่าวัสดุน้ำมันดีเซล 30 บ.x400 ลิตร = 12,000 บ. ค่าวัสดุน้ำมันเบลซิล 38 บ.X100 ลิตร= 3,800บ. ค่าจ้างพ่นหมอกควันในโรงเรียน 300x4 คน x 3 วัน x 2 ครั้ง =7,200บ. ค่าจ้างพ่นหมอกควันกรณีเกิดโรค 300x 2 คน x 40ครั้ง =24,000บ.
งบประมาณ 57,200.00 บาท - 5. 5 กิจกรรม สนับสนุนแบบสำรวจและแบบสรุปดัชนีลูกน้ำยุงลาย แก่ รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วง สำรวจทำลายทุก 7 วันรายละเอียด
ค่าวัสดุ ถ่ายเอกสาร 1บ.x4,560แผ่น = 4,560บ.
งบประมาณ 4,560.00 บาท - 6. 6 กิจกรรม อาหารว่างและเครื่องดื่มในการจัดประชุมติดตามสถานการณ์และการดำเนินงานการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
ค่าอาหารว่าง 25 บx 95x6 = 14,250 บ.
งบประมาณ 14,250.00 บาท - 7. 7 กิจกรรม อาหารว่างเครื่องดื่มในการจัดกิจกรรม Big Cleaning ไข้เลือดออกรายละเอียด
ค่าอาหารว่าง 25 บ.x100x4ครั้ง = 10,000บ.
งบประมาณ 10,000.00 บาท - 8. 12 กิจกรรม ทำไวนิลสุขศึกษาประชาสัมพันธ์เรื่องโรคไข้เลือดออกสนับสนุน รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วงรายละเอียด
ค่าวัสดุ600 บ.X6 ผืน= 3,600บ.
งบประมาณ 3,600.00 บาท - 9. 13.กิจกรรม เอกสารสุขศึกษาประชาสัมพันธ์ เรื่องโรคไข้เลือดอกสนับสนุน รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วงรายละเอียด
ค่าวัสดุ1 บ.X2000แผ่น= 2,000บ.
งบประมาณ 2,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 19 สิงหาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
พื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าม่วง
รวมงบประมาณโครงการ 143,610.00 บาท
หมายเหตุ : 143,610.00
1ประชาชนเห็นความสำคัญและประโยชน์จากการจัดการกับขยะและสิ่งแวดล้อมซึ่งเป็นต้นเหตุของโรคไข้เลือดออก 2ลดภาวะการเกิดโรคและอันตรายอันเกิดจากขยะและสิ่งแวดล้อม 3เกิดบ้านตัวอย่าง อย่างน้อย 80% และหมู่บ้านต้นแบบการกำจัดขยะและสิ่งแวดล้อม 4ประชาชนมีความปลอดภัยจากโรคและภาวะที่เกิดจากขยะและสิ่งแวดล้อม 5ประชาชนมีการดูแลที่พักอาศัยและสิ่งแวดล้อมได้อย่างถูกต้องและยั่งยืน 6ประชาชนสามารถดูแลตนเอง ครอบครัวและชุมชนให้ปลอดภัยจากไข้เลือดได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................