แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าม่วง
-
1. ข้อที่ 1เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจและตระหนักในเรื่องโรคไข้เลือดออก สามารถดูแลตนเองครอบครัว และชุมชนให้ปลอดภัยจากไข้เลือดออกได้ตัวชี้วัด : ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจและตระหนักในเรื่องการป้องกัน ควบคุมโรคไข้เลือดออก อย่างน้อย 80%ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
-
2. ข้อที่ 2เพื่อลดต้นเหตุของการเกิดโรค โดยสำรวจ กำจัด และทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลานทั้งทางกายภาพ เคมี และชีวภาพ ลดค่า HI , CIตัวชี้วัด : ลดต้นเหตุการณ์เกิดโรค โดนทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย ทุก 7 วัน 100%ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 100.00
-
3. ข้อที่ 3 เพื่อกำจัดยุงตัวแก่และปรับปรุงด้านสุขาภิบาลให้เหมาะสมตัวชี้วัด : ปรับปรุงด้านสุขาภิบาลและกำจัดยุงตัวแก่ ป้องกันการเกิดโรคขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 100.00
-
4. ข้อที่ 4 เพื่อลดอัตราป่วย อัตราตายด้วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตัวชี้วัด : ลดอัตราป่วย อัตราตายด้วยโรคไข้เลือดออกอัตราป่วยไม่เกิน 50 ต่อแสนประชากร อัตราตายเป็น 0ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. 1. กิจกรรม สนับสนุนทรายกำจัดลูกน้ำยุงลายแก่ รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วงรายละเอียด
ค่าวัสดุ 10 บ.x 500x5x ซอง
งบประมาณ 25,000.00 บาท - 2. 2 กิจกรรม สนับสนุนสเปร์กำจัดยุงแก่ รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วงรายละเอียด
ค่าวัสดุ 65 บ.x216กระป๋อง
งบประมาณ 14,040.00 บาท - 3. 3. กิจกรรม สนับสนุนโลชั่นทากันยุง แก่ รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วงรายละเอียด
ค่าวัสดุ60บ.x216 ขวด
งบประมาณ 12,960.00 บาท - 4. 4 กิจกรรม น้ำยาพ่นหมอกควันกำจัดยุงรายละเอียด
ค่าวัสดุ 1,700 บ.x6 ขวด
งบประมาณ 10,200.00 บาท - 5. 5. กิจกรรม สนับสนุนแบบสำรวจและแบบสรุปดัชนีลูกน้ำยุงลาย แก่ รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วง สำรวจทำลายทุก 7 วันรายละเอียด
ค่าวัสดุ1บ.x4,560แผ่น
งบประมาณ 4,560.00 บาท - 6. 6. กิจกรรม อาหารว่างและเครื่องดื่มในการจัดประชุมติดตามสถานการณ์และการดำเนินงานการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
ค่าอาหารว่าง 25 บx 95x6
งบประมาณ 14,250.00 บาท - 7. 7. กิจกรรม อาหารว่างเครื่องดื่มในการจัดกิจกรรม Big Cleaning ไข้เลือดออกรายละเอียด
ค่าอาหารว่าง 25 บ.x100x4ครั้ง
งบประมาณ 10,000.00 บาท - 8. 8. กิจกรรม น้ำมันดีเซลในการพ่นหมวกควัน กำจัดยุงรายละเอียด
ค่าวัสดุ30 บ.x400 ลิตร
งบประมาณ 12,000.00 บาท - 9. 9. กิจกรรม น้ำมันเบนซิน 95 เครื่องพ่นหมอกควันกำจัดยุงรายละเอียด
ค่าวัสดุ38 บ.X100 ลิตร
งบประมาณ 3,800.00 บาท - 10. 10. กิจกรรม ค่าจ้างพ่นหมอกควันกรณีเปิดภาคการศึกษา ( 4 คน )รายละเอียด
ค่าจ้างพ่นหมอกควัน 300x4 คน x 3 วัน x 2 ครั้ง
งบประมาณ 7,200.00 บาท - 11. 11. กิจกรรม ค่าจ้างพ่นหมอกควันกรณีเกิดโรค ( 2 คน )รายละเอียด
ค่าจ้างพ่นหมอกควัน 300x 2 คน x 40ครั้ง
งบประมาณ 24,000.00 บาท - 12. 12. กิจกรรม ไวนิลสุขศึกษาประชาสัมพันธ์เรื่องโรคไข้เลือดออกสนับสนุน รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วงรายละเอียด
ค่าวัสดุ600 บ.X6 ผืน
งบประมาณ 3,600.00 บาท - 13. 13. กิจกรรม เอกสารสุขศึกษาประชาสัมพันธ์ เรื่องโรคไข้เลือดอกสนับสนุน รพ.สต.ในเขตตำบลท่าม่วงรายละเอียด
ค่าวัสดุ1 บ.X2000แผ่น
งบประมาณ 2,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2566
พื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าม่วง
รวมงบประมาณโครงการ 143,610.00 บาท
1ประชาชนเห็นความสำคัญและประโยชน์จากการจัดการกับขยะและสิ่งแวดล้อมซึ่งเป็นต้นเหตุของโรคไข้เลือดออก 2ลดภาวะการเกิดโรคและอันตรายอันเกิดจากขยะและสิ่งแวดล้อม 3เกิดบ้านตัวอย่าง อย่างน้อย 80% และหมู่บ้านต้นแบบการกำจัดขยะและสิ่งแวดล้อม 4ประชาชนมีความปลอดภัยจากโรคและภาวะที่เกิดจากขยะและสิ่งแวดล้อม 5ประชาชนมีการดูแลที่พักอาศัยและสิ่งแวดล้อมได้อย่างถูกต้องและยั่งยืน 6ประชาชนสามารถดูแลตนเอง ครอบครัวและชุมชนให้ปลอดภัยจากไข้เลือดได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................