แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นางเจะรอฮานิง กาเดร์
2. นางสาวมายีด๊ะ วอแฉะ
3. นางสาวแอนนาลิซา ละหะมะ
4. นางรอฮานี เอกรัตน์
5. นางสาวอาอีด๊ะ อาจหาญ
-
1. 1. เพื่อพัฒนาการบริการใน ศสมช.ตัวชี้วัด : 1.1มีเวทีแลกเปลี่ยนประสบการณ์ และการพัฒนาศักยภาพ อสม.อย่างเป็นรูปธรรมขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 1.00
-
2. 2. กิจกรรมสำรวจและพัฒนาส่วนขาดของ ศสมช.ตัวชี้วัด : มีเครื่องไม้เครื่องมืออุปกรณ์ต่างๆที่คำนึงถึงความต้องการและจำเป็นของผู้ป่วยในชุมชนขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. 1. อบรม อสม.และผู้นำชุมชนในการดำเนินงานของ ศสมช.รายละเอียด
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน20 คน มื้อละ 30 บาท x 2 มื้อ x 2 วันเป็นเงิน2400 บาท ค่าอาหารกลางวันจำนวน 20 คนx มื้อละ 60 บาท x 2 วันเป็นเงิน2400 บาท ค่าตอบแทนวิทยากร ชั่วโมงละ600 บาท จำนวน 6 ชั่วโมงเป็นเงิน3600 บาท รวม เป็นเงิน84000บาท
งบประมาณ 8,400.00 บาท - 2. พัฒนา ศส.มช. ม.9 บ้านบูกิ๊ตจือแรรายละเอียด
จัดซื้อเครื่องมือและวัสดุที่จำเป็นในการใช้ใน ศสมช.และให้บริการในชุมชน 1.ค่าเครืองวัดความดันแบบดิจิตอลเครื่องละ 2500 บาท จำนวน 1 เครื่อง เป็นเงิน2500 บาท 2. ค่าเครื่องชั่งน้ำหนักเครื่องละ1000 บาท จำนวน 1 เครื่องเป็นเงิน1000 บาท 3. ค่าโต๊ะพับอเนกประสงค์ตัวละ 1000 บาท จำนวน 1 ตัว เป็นเงิน1000 บาท 4. ค่าเก้าอี้พลาสติก จำนวน5 ตัว ๆละ 250 บาท เป็นเงิน 1250บาท 5. ค่ากระดานไวท์บอร์ดจำนวน 3 แผ่น ๆละ 500 บาท เป็นเงิน 500 บาท 6. ค่าปากกาไวท์บอร์ด ด้ามละ15 บาทจำนวน 5 ด้ามเป็นเงิน75 บาท 7. ค่าตู้วางของอเนกประสงค์ตู้ละ700 บาท จำนวน 1 ตู้ เป็นเงิน700 บาท 8. ค่าป้าย ศสมช.ป้ายละ 800 บาท จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน800 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 7825 บาท
งบประมาณ 7,825.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 16 มกราคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2566
พื้นที่ ม.9 บ้านบูกิ๊ตจือแร
รวมงบประมาณโครงการ 16,225.00 บาท
1.ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน(ศสมช.)ได้รับการฟื้นฟูและพัฒนาให้สามารถให้บริการชาวบ้านได้ 2.มี อสม.ปฏิบัติงานใน ศสมช. 3.ศสมช.เป็นศูนย์ข้อมูลสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ สามารถให้บริการด้านสุขภาพเป็นเบื้องต้นได้ 4. สามารถปรับประยุกต์ใช้สถานที่ดำเนินกิจกรรมต่างๆ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................