แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. ๑. เพื่อส่งเสริมและสนับสนุนให้ประชาชนในพื้นที่ตำบลยะหา มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการควบคุมและป้องกันโรคติดต่อที่มีแมลงเป็นพาหะได้อย่างถูกต้องตัวชี้วัด : 1. เด็ก เยาวชนและประชาชนในพื้นที่ตำบลยะหา มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการควบคุมและป้องกันโรคติดต่อที่มีแมลงเป็นพาหะได้อย่างถูกต้องเหมาะสมขนาดปัญหา 150.00 เป้าหมาย 1.00
-
2. ๒. เพื่อกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย และกำจัดลูกน้ำยุงลายในพื้นที่ตำบลยะหาตัวชี้วัด : 2. สามารถกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย และกำจัดลูกน้ำยุงลายในพื้นที่ตำบลยะหาขนาดปัญหา 150.00 เป้าหมาย 1.00
-
3. ๓. เพื่อเป็นการเฝ้าระวังสภาวการณ์การเกิดโรค การป้องกันและแก้ไขปัญหาโรคติดต่อที่มีแมลงเป็นพาหะในพื้นที่ตำบลยะหาตัวชี้วัด : 3. ในพื้นที่ตำบลยะหา มีสภาวการณ์การเกิดโรคที่ไม่อยู่ในระดับที่เป็นอันตรายและไม่มีผู้ที่เสียชีวิต จากโรคติดต่อที่มีแมลงเป็นพาหะขนาดปัญหา 150.00 เป้าหมาย 1.00
-
4. ๔. เพื่อชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของคนในชุมชนตัวชี้วัด : 4. ชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของคนในชุมชนทุกพื้นที่ในเขตตำบลยะหาขนาดปัญหา 150.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. 3.1 อบรมให้ความรู้การป้องกันและแก้ไขปัญหาโรคติดต่อโดยมีแมลงเป็นพาหะรายละเอียด
3.1 อบรมให้ความรู้การป้องกันและแก้ไขปัญหาโรคติดต่อโดยมีแมลงเป็นพาหะ เป็นเงิน 23,600 บาท รายละเอียดดังนี้ 1) ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 1 คน ๆ ละ 6 ชั่วโมง ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 2) ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 150 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท 3) ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 150 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท 4) ค่าวัสดุอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับใช้ในการจัดกิจกรรม เช่น สมุด ปากกา แฟ้มใส่เอกสาร จำนวน 150 ชุด ๆ ละ 40 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท 5) ป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 800 บาท
งบประมาณ 23,600.00 บาท - 2. กิจกรรมรณรงค์ เฝ้าระวังและควบคุมโรคติดต่อโดยมีแมลงเป็นพาหะรายละเอียด
2 กิจกรรมรณรงค์ เฝ้าระวังและควบคุมโรคติดต่อโดยมีแมลงเป็นพาหะ จำนวนเงิน 27,000 บาทรายละเอียดดังนี้ 1) ค่าทรายกำจัดลูกน้ำยุงลาย (ทรายอะเบท)
จำนวน 3 ถัง ๆ ละ 6,500 บาท เป็นเงิน 19,500 บาท ค่าป้ายรณรงค์ (ป้ายโฟมบอร์ดขนาด 0.5 x 0.5) จำนวน 5 ป้าย เป็นเงิน 1,500 บาท 2) ค่าแผ่นพับสีรณรงค์โรคไข้เลือดออก,มาลาเรีย,ตาแดง จำนวน 600 แผ่น ๆ ละ 10 บาท
เป็นเงิน 6,000 บาทงบประมาณ 27,000.00 บาท - 3. กิจกรรมพ่นสารเคมี (หมอกควัน)รายละเอียด
3 กิจกรรมพ่นสารเคมี (หมอกควัน) จำนวนเงิน 62,200 บาท รายละเอียดดังนี้ 1) ค่าน้ำยาพ่นหมอกควัน จำนวน 6 ขวด ๆ ละ 2,400 บาท เป็นเงิน 14,400 บาท 2) ค่าน้ำมันดีเซล และน้ำมันเบนซิน จำนวน 200 ลิตร เป็นเงิน 10,000 บาท 3) ค่าจ้างเหมาพ่นสารเคมี (หมอกควัน)
(ในสถานศึกษา, วัด, มัสยิด, ส่วนราชการ)
จำนวน 11 แห่ง ๆ ละ 2 ครั้ง ๆ ละ 300 บาท จำนวน 3 คน เป็นเงิน 19,800 บาท 4) ค่าจ้างเหมาพ่นสารเคมี (หมอกควัน)
(บริเวณครัวเรือนในพื้นที่ กรณีเกิดโรคระบาด) จำนวน 30 ครัวเรือน ๆ 3 ครั้ง ๆ ละ 200 บาท จำนวน 1 คน เป็นเงิน 18,000 บาทงบประมาณ 62,200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 20 มีนาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2566
พื้นที่ตำบลยะหาพื้นที่ตำบลยะหา
รวมงบประมาณโครงการ 112,800.00 บาท
- เด็ก เยาวชนและประชาชนในพื้นที่ตำบลยะหา มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการควบคุมและป้องกันโรคติดต่อที่มีแมลงเป็นพาหะได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
- สามารถกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย และกำจัดลูกน้ำยุงลายในพื้นที่ตำบลยะหา
- ในพื้นที่ตำบลยะหา มีสภาวการณ์การเกิดโรคที่ไม่อยู่ในระดับที่เป็นอันตรายและไม่มีผู้ที่เสียชีวิต
จากโรคติดต่อที่มีแมลงเป็นพาหะ
- ชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของคนในชุมชนทุกพื้นที่ในเขตตำบลยะหา
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................