กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม รหัส กปท. L5268

อำเภอสิงหนคร จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการชุมชนยั่งยืนเพื่อแก้ไขปัญหายาเสพติดแบบครบวงจร ตำบลม่วงงาม ประจำปีงบประมาณ 2566
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลม่วงงงาม
กลุ่มคน
นายสมมาศ วิไลประสงค์
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ข้อที่ ๑ เพื่อพัฒนาศักยภาพอาสาสมัครเฝ้าระวังภัยและยาเสพติดในการเฝ้าระวัง ติดตาม ดูแลผู้ใช้ ผู้เสพ และผู้ติดยาเสพติด ข้อที่ 2 เพื่อบำบัดผู้ป่วยยาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ข้อที่ ๑ ร้อยละ 75 ของอาสาสมัครเฝ้าระวังภัยและยาเสพติดผ่านเกณฑ์การพัฒนาศักยภาพ การคัดกรอง ติดตาม ดูแลผู้ใช้ ผู้เสพ และผู้ติดยาเสพติด ข้อที่ 2 ร้อยละ 50 ของผู้สมัครใจบำบัดยาเสพติดสามารถเลิกเสพยาเสพติด
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมจัดตั้งศูนย์คัดกรองยาเสพติด (คลินิกสดชื่น)
    รายละเอียด

    ค่าป้ายโฟมบอร์ดศูนย์คัดกรอง (คลินิกสดชื่น) ขนาด 1 ม.x 60 ซม. จำนวน  1 ป้าย  เป็นเงิน  300 บาท - ค่าโปสเตอร์ความรู้และแนวทางการให้บริการ ประเภท PP  ขนาด 40 x 60 ซม.  จำนวน 5 แผ่น x แผ่นละ 150 บาท เป็นเงิน  750 บาท

    งบประมาณ 1,050.00 บาท
  • 2. กิจกรรมอบรมพัฒนาศักยภาพ “อาสาสมัครเฝ้าระวังภัยและยาเสพติด”
    รายละเอียด

    ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.2 ม. x 2.4 ม. จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 432 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน50 คน x 25 บาท x วันละ 2 มื้อ x1 วัน เป็นเงิน2500 บาท - ค่าอาหารกลางวันจำนวน50คน x 50 บาท x วันละ 1 มื้อ x 1 วัน เป็นเงิน2500 บาท - ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรม จำนวน50 ชุด x ชุดละ 10บาทเป็นเงิน 500 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์ (กระดาษฟลิปชาร์ท /ปากกาเคมี/ปากกาลูกรื่น) เป็นเงิน 627 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน ๑ คน x คนละ 6 ชม. X ชม.ละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน3,600 บาท

    งบประมาณ 10,159.00 บาท
  • 3. กิจกรรมป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด
    รายละเอียด

    1ค้นหาผู้ใช้ ผู้เสพ และผู้ติดยาเสพติดโดยการสุ่มตรวจปัสสาวะในกลุ่มเป้าหมาย 2 คัดกรองติดตามดูแล และส่งต่อผู้ใช้ ผู้เสพ และผู้ติดยาเสพติด - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 2 คนต่อวันx 25 บาท x 2 มื้อ x 27 วันเป็นเงิน2,700 บาท - ค่าอาหารกลางวันจำนวน2 คนต่อวันx 50 บาท x1 มื้อ x 27 วัน เป็นเงิน2,700 บาท - ค่าเดินทาง จำนวน2 คนต่อวันx 50 บาท x 27 วัน เป็นเงิน2,700 บาท 3.รณรงค์เพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในพื้นที่เนื่องในวันยาเสพติดโลก (26 มิถุนายน2566)
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน50 คน x 25 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน1250 บาท - ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.2 ม. x 2.4 ม. จำนวน 5 ป้าย x ป้ายละ432 บาทเป็นเงิน 2,160 บาท

    งบประมาณ 11,510.00 บาท
  • 4. กิจกรรมบำบัดผู้ป่วยยาเสพติดแบบสมัครใจ
    รายละเอียด

    กิจกรรมนันทนาการส่งเสริมด้านจิตใจ(เล่นกีฬากลางแจ้ง) ทุกพุธ
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม  จำนวน 20 คน x25บาท x 1 มื้อ x 20 ครั้ง  เป็นเงิน  10,000 บาท

    งบประมาณ 10,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 4 ม.ค. 2569 ถึง 4 ม.ค. 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 32,719.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม รหัส กปท. L5268

อำเภอสิงหนคร จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม รหัส กปท. L5268

อำเภอสิงหนคร จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 32,719.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................