แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางสาวผานิช การถ ตำแหน่งอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านห้วยเหียม และ นางชุติมาคำพระบาง ตำแหน่งประธานอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านห้วยเหียม
แนวทางการป้องกันและเฝ้าระวังการเกิดโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ชุมชนเขตรับผิดชอบโรงพยาบาลสางเสริมสุขภาพตำบลบ้านห้วยเหียม อันเนื่องมาจากปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม ในพื้นที่ป่าและเขตใกล้ริมน้ำ ทำให้เป็นแหล่งเพาะพันธ์ุ สามารถก่อให้เกิดการระบาดของโรคได้
- 1. โครงการชุมชนร่วมใจเฝ้าระวังและป้องกันโรคไข้เลือดออกพื้นที่เขตรับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านห้วยเหียม ปี 2566รายละเอียด
- ประชุมชี้แจง อาสาสมัครสาธารณสุข เพื่อจัดทำโครงการฯ
- เขียนโครงการเพื่อเสนอคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลหาดคัมภีร์ เพื่อขออนุมัติเงินสนับสนุนโครงการ
- ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อบต. โรงเรียน ชุมชน รพ.สต. และอื่นๆ ร่วมกันวางแผนดำเนินการ
- ให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์ เกี่ยวกับการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก และขอความร่วมมือให้ประชาชนทำลายแหล่งเพาะพันธุ์และกำจัดลูกน้ำยุงลาย
- รณรงค์และทำลายแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้านร่วมกับโรงเรียน แกนนำประจำครอบครัว และอาสาสมัครสาธารณสุข(อสม.) โดยวิธี
ทางกายภาพ รณรงค์เคาะประตูบ้านในชุมชนร่วมโรงเรียน พร้อมร่วมกันดำเนินการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ในชุมชนและโรงเรียน
ใช้สารเคมี ใส่สารเคมีทรายอะเบทในตุ่มน้ำใช้ในครัวเรือน และโรงเรียน โดยอสม. ในพื้นที่เสี่ยงและพื้นที่เกิดโรคทันทีเมื่อมีการระบาด ทางชีวภาพ ส่งเสริมความรู้ให้แกนนำประจำครอบครัวในชุมชนเกี่ยวการปลูกพืชไล่ยุง เช่นตะไคร้หอมไล่ยุง การเลี้ยงปลากินลูกน้ำ เช่น ปลาหางนกยูง - แกนนำประจำครอบครัวสำรวจลูกน้ำยุงลายด้วยตัวเองทุกสัปดาห์ร่วมกับอาสาสมัครสาธารณสุขในเขตรับผิดชอบ อาสาสมัครสาธารณสุข ส่งรายงานการสำรวจลูกน้ำเดือนละ 1 ครั้ง
- จนท.ออกสุ่มประเมิน ค่าCI, HI
- ติดตามและประเมินความพึงพอใจการดำเนินกิจกรรม
งบประมาณ
ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ตำบลหาดคัมภีร์ รายละเอียดดังนี้
- ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ ออกสุ่มประเมินลูกน้ำยุงลาย จำนวน 3 คน รับผิดชอบ 1 คนต่อ 1 บ้าน ออกสุ่มบ้านละ 3 ครั้งๆละ 4 ชั่วโมงๆละ 75 บาท เป็นเงิน 2700 บาท (สองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
- ค่าตอบแทนอาสาสมัครสาธารณสุข ในการรณรงค์ออกสำรวจลูกน้ำยุงลาย จำนวน 44 คน คนละ 200 บาท (จำนวน 4 ชั่วโมงๆละ 50 บาท) จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 8,800 .-บาท
- ค่าถ่ายเอกสารแบบสำรวจลูกน้ำยุงลายจำนวน คิดตามหลังคาเรือนจำนวน 605 หลังคาเรือน ออกสำรวจจำนวน 3 ครั้ง และรณรงค์ 1 ครั้ง รวม 4 ครั้ง เท่ากับ 2200 แผ่น ค่าถ่ายเอกสารแผ่นละ 50 สตางค์ เป็นเงิน 1100 บาท
- ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 100 ซม. X 333 ซม. เป็นเงิน 540 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 13,140 (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
หมายเหตุ งบประมาณทุกรายการสามารถถั่วเฉลี่ยกันได้
งบประมาณ 13,140.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2566
หมู่ที่๒ หมู่ที่๓ หมู่ที่๔ตำบลหาดคัมภีร์ อำเภอปากชม จังหวัดเลย
รวมงบประมาณโครงการ 13,140.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................