แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. ๑. เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนมีสุขภาพแข็งแรงโดยการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอตัวชี้วัด : ประชาชนมีสุขภาพแข็งแรงโดยการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ร้อยละ 90ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 90.00
-
2. ๒. เพื่อให้ทุกชุมชนมีการจัดกิจกรรมออกกำลังกาย โดยมี อสม.เป็นแกนนำในการออกกำลังกายตัวชี้วัด : ชุมชนมีการจัดกิจกรรมออกกำลังกาย โดยมี อสม.เป็นแกนนำในการออกกำลังกาย ร้อยละ100ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 100.00
-
3. ๓. เพื่อให้เกิดชมรมออกกำลังกายตัวชี้วัด : เกิดชมรมออกกำลังกาย ร้อยละ 90ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 90.00
- 1. ขั้นดำเนินการ -ประชุมชี้แจงทีมคณะทำงาน - จัดกิจกรรมการดำเนินการดังนี้ ๑. อบรมเชิงปฏิบัติการ อสม.ในเขตพื้นที่ พร้อมคัดเลือกแกนนำออกกำลังกาย ๒. รับสมัครผู้เข้าร่วมชมรม หมู่ละ ๕๐ คน พร้อมประชาสัมพันธ์การจัดกิจกรรมออกกำลังกายโดยมี อสม.เป็นแกนนำการออกกำลังกายรายละเอียด
งบประมาณจากกองทุนสุขภาพตำบล จำนวน ๓๒,๘๕๐ บาทรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังต่อไปนี้
- ค่าไวนิลโครงการ ๑ เมตร x ๓ เมตร จำนวน ๑ ป้าย เป็นเงิน ๗๕๐บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม๕๐ คน x ๒๕ บาท x ๒ มื้อเป็นเงิน ๒,๕๐๐ บาท - ค่าอาหารกลางวัน ๕๐ คน x ๕๐ บาท x ๑ มื้อ เป็นเงิน ๒,๕๐๐ บาท - ค่าอุปกรณ์กระบองออกกำลังกาย ๑๕๐ อันๆ ละ ๑๐๐ บาทเป็นเงิน ๑๕,๐๐๐ บาท - ค่าตอบแทนวิทยากรนำเต้น ชั่วโมงละ ๔๐๐ บาทx ๓๐ วัน เป็นเงิน ๑๒,๐๐๐ บาท เป็นเงิน ๓๒,๘๕๐ บาท หมายเหตุ งบประมาณสามารถถัวเฉลี่ยได้งบประมาณ 32,850.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 26 เมษายน 2566 ถึง 30 กันยายน 2566
พื้นที่ ม.4 ม.5ม.7 ตำบลบองอ อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส
รวมงบประมาณโครงการ 32,850.00 บาท
หมายเหตุ : งบประมาณสามารถถัวเฉลี่ยได้
๑. ประชาชนสามารถใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์โดยการออกกำลังในชุมชนทุกวัน ๒. เกิดชมชรมออกกำลังกายโดยใช้ไม้กระบองในชุมชน โดยมี อสม.เป็นแกนนำ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................