แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้เด็ก อายุ 3-12 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อย 30 นาทีต่อวัน)ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของเด็กอายุ 3-12 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 15.00
- 1. ประชุม วางแผนการดำเนินโครงการรายละเอียด
1) จัดการประชุม ชี้แจงงบประมาณที่ได้รับ
2) จัดทำคำสั่งแต่งตั้งบุคลากร คณะทำงานดำเนินงานโครงการ
3) กำหนดแนวทางการดำเนินโครงการ
4) ประสานความร่วมมือจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
5) จัดซื้อวัสดุ/อุปกรณ์ ที่ใช้ในการดำเนินโครงการงบประมาณ 4,500.00 บาท - 2. กีฬาสร้างสุข(ภาพ)รายละเอียด
1) การกำหนดประเภทกีฬา ได้แก่ กีฬาฟุตบอล กีฬาวอลเล่ย์บอล กีฬาเปตอง กีฬาปฐมวัย 2) แบ่งนักเรียนออกตามประเภทกีฬา 3) จัดโปรแกรมการเล่นกีฬา 4) นักเรียนเข้าร่วมการเล่นกีฬา 5) บันทึกสถิติการเข้าร่วม (ระยะเวลาที่เล่นกีฬา)
งบประมาณ 7,500.00 บาท - 3. การประเมินผลการดำเนินโครงการรายละเอียด
1) ประชุมสรุปปัญหา/อุปสรรคจากการดำเนินโครงการ 2) การพัฒนาเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินผล
- แบบสอบถาม (Questionnaire) - แบบบันทึกสถิติการเล่นกีฬา
3) ประเมินผลให้สอดคล้องกับการดำเนินโครงการงบประมาณ 3,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 3 กรกฎาคม 2566 ถึง 31 สิงหาคม 2566
โรงเรียนวัดจอมไตร
รวมงบประมาณโครงการ 15,000.00 บาท
เด็กนักเรียนโรงเรียนวัดจอมไตร อายุ 3-12 ปี มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ อยู่ในระดับปานกลางถึงมาก (อย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน)
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................