กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบฟอร์มพัฒนาโครงการ กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง

1. ชื่อโครงการ/กิจกรรม

ตัวอย่าง_ โครงการตำบล........ปลอดไข้เลือดออก ปี....

ชื่อโครงการควรสั้น กระชับ เข้าใจง่าย และสื่อสาระของสิ่งที่จะทำอย่างชัดเจน ควรจะระบุชื่อชุมชนในชื่อโครงการเพื่อความสะดวกในการค้นหา

กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง

องค์การบริหารส่วนตำบล/เทศบาล.....

1. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
2. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
3. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
4. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
5. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............

ตำบล..........อำเภอ......จังหวัด.........

2. ความสอดคล้องกับแผนงาน

แผนงานเผชิญภัยพิบัติและโรคระบาด , แผนงานกลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีความเสี่ยง

3. สถานการณ์

สถานการณ์ปัญหาขนาด
1 ร้อยละประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาด

 

32.00
2 ร้อยละของดัชนีลูกน้ำยุงลายในบ้านเรือน(HI)

 

69.00
3 อัตราการป่วยของ ปชช.ด้วยไข้เลือดออกในพื้นที่(ต่อแสน ปชก.)

 

16.00

ระบุสถานการณ์ หลักการและเหตุผล หรือ ที่มาของการทำโครงการ เพิ่มเติม

4. วัตถุประสงค์และตัวชี้วัด

  • บอกจุดมุ่งหมายในการดำเนินงานโครงการ และสิ่งที่ต้องการให้เกิดผลจากการดำเนินงานโครงการ วัตถุประสงค์นี้จะต้อง เฉพาะเจาะจง วัดได้จริง แสดงโอกาสที่จะเกิดผลสำเร็จ สอดคล้องกับหลักการและเหตุผล ในระยะเวลาที่กำหนด
  • ตัวชี้วัด ให้ระบุความชัดเจนว่า เมื่อดำเนินการตามโครงการเสร็จแล้ว จะเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือบรรลุผลสำเร็จอะไรบ้างและมากน้อยเพียงใด และควรแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงเป็นรูปธรรมวัดผลได้ และระบุตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการทั้งในระดับผลผลิตและผลลัพธ์ที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์
วัตถุประสงค์ / ตัวชี้วัดความสำเร็จขนาดเป้าหมาย 1 ปี
1 เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาด

การแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาด(ร้อยละ)

32.00 2.00
2 เพื่อลดดัชนีลูกน้ำยุงลายในบ้านเรือน(HI)ลง

ร้อยละของดัชนีลูกน้ำยุงลายในบ้านเรือน(HI)

69.00 3.00
3 เพื่อลดอัตราการป่วยของ ปชช.ด้วยไข้เลือดออกในพื้นที่(ต่อแสน ปชก.)ลง

อัตราการป่วยของ ปชช.ด้วยไข้เลือดออกในพื้นที่(ต่อแสน ปชก.)

16.00 3.00

5. กลุ่มเป้าหมาย

กลุ่มเป้าหมายจำนวน(คน)
กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน
กลุ่มวัยทำงาน
กลุ่มผู้สูงอายุ
กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ
กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง 350
สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)]

6. ระยะเวลาดำเนินงาน

วันเริ่มต้น 07/08/2023

กำหนดเสร็จ 07/08/2023

7. วิธีการดำเนินงาน

  • กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
  • งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด

กิจกรรมที่ 1 รณรงค์การกำจัดลูกน้ำยุงลาย

ชื่อกิจกรรม
รณรงค์การกำจัดลูกน้ำยุงลาย
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

แกนนำสาธารณสุข(อสม.) เยาวชน และเจ้าหน้าที่ ลงสำรวจทำลายลูกน้ำยุงก้นปล่อง (หยอดทรายอะเบต,ปล่อยปลาหางนกยูง คว่ำภาชนะที่มีน้ำขัง) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง
งบประมาณ
1.ค่าเครื่องดื่มรณรงค์ เป็นเงิน xxx บาท
2.ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับรถรับส่ง อสม. เป็นเงิน xxx บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
7 สิงหาคม 2566 ถึง 7 สิงหาคม 2566
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

1.สามารถจำกัดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย ร้อยละ 90 ของบ้านเรือน
2.ค่าดัชนีลูกน้ำยุงลายลดลงเหลือไม่เกิน

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
1.00

กิจกรรมที่ 2 การจ้างพ่นสารเคมีเผชิญเหตุ และพ่นประจำ

ชื่อกิจกรรม
การจ้างพ่นสารเคมีเผชิญเหตุ และพ่นประจำ
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

จ้างพ่นโดย ทีม SRRT ของ อบต.ในลักษณะ 2 แบบ คือ พ่นประจำตามโรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก และหน่วยงานราชการ และแบบที่ 2 คือ พ่นรัศมี 100 เมตร รอบบ้านที่พบผู้ป่วย
ค่าใช้จ่าย
- ค่าเครื่องพ่นละอองฝอย จำนวน x เครื่องเป็นเงินxxx บาท
- ค่าสารเคมีพ่นและทรายอะเบต เป็นเงิน xxx บาท
- ค่าจ้างพ่นเผชิญเหตุ จำนวน x ครั้งx คน x............บาท เป็นเงิน xxx บาท
- ค่าโลชั่นกันยุงสำหรับคนป่วย เป็นเงิน xxx บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
7 สิงหาคม 2566 ถึง 7 สิงหาคม 2566
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

-

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
1.00

กิจกรรมที่ 3 การรณรงค์จัดการขยะในครัวเรือน

ชื่อกิจกรรม
การรณรงค์จัดการขยะในครัวเรือน
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ
  • ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ “กำจัดขยะปรับปรุงสิ่งแวดล้อมป้องกันโรคไข้เลือดออก” ขนาด 1.5 x 2.4 เมตรตารางเมตรละ xxx บาทเป็นเงิน xxx บาท
  • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน xx คน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xx มื้อเป็นเงิน xxx บาท
  • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการประชุมคณะทำงาน จำนวน xx คน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xx มื้อเป็นเงิน xxx บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน ในการอบรมผู้เข้าร่วมโครงการ เรื่องความรู้และการจัดการขยะการควบคุมโรคไข้เลือด ออกด้วยหลัก 5 ป. และการจัดการขยะและการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้เหมาะสม จำนวน xxคน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xx มื้อเป็นเงิน xxx บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการอบรมผู้เข้าร่วมโครงการ เรื่องความรู้และการจัดการขยะการควบคุมโรคไข้เลือดออกด้วยหลัก 5 ป.และการจัดการขยะและการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้เหมาะสม จำนวน xx คน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xx มื้อ เป็นเงิน xxx บาท
ระยะเวลาดำเนินงาน
7 สิงหาคม 2566 ถึง 21 กันยายน 2566
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

-

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
1.00

งบประมาณโครงการ

จำนวนงบประมาณที่ต้องการสนับสนุน จำนวน 3.00 บาท

หมายเหตุ :

8. ผลการดำเนินงานที่คาดหวัง

ผลจากการดำเนินโครงการท่านคาดว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร?

8.1 อัตราป่วยด้วยไข้เลือดออกในชุมชนลดลงเมื่อเปรียบเทียบย้อนหลัง 3 ปี
8.2. มีบ้านตัวอย่าง แหล่งเรียนรู้กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ
8.3 ประชาชนสุขภาพดีด้วยการจัดการสิ่งแวดล้อมในบ้านและพฤติกรรมส่งเสริมสุขภาพ


>