แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356
อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายพีรพงค์บาลทิพย์ ประธานกรรมการ
กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่นับเป็นนวัตกรรมที่สำคัญในระบบสุขภาพของประเทศไทยในการส่งเสริมการมีส่วนร่วมดูแลสุขภาพของประชาชนจากหลายภาคส่วนในสังคม โดยมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นกลไกสำคัญในการประสานหน่วยงาน องค์กร และภาคีเครือข่ายในพื้นที่เข้ามาร่วมค้นหาปัญหาและความต้องการของประชาชน ร่วมวางแผน และส่งเสริมให้เกิดการร่วมดำเนินกิจกรรมด้านสุขภาพ โดยสามารถติดตามประเมินผลการดำเนินงานให้เกิดขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมกับประชาชน กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่นอกจากมีเจตนารมณ์ในการสร้างการมีส่วนร่วมขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้เข้ามามีบทบาทในการดูแลสุขภาพสุขภาพของประชาชนในพื้นที่แล้ว ยังสนับสนุนให้ประชาชนได้แสดงบทบาทในการพึ่งพาตนเองด้านสุขภาพ และส่งเสริมให้บุคลากรด้านสาธารณสุขในพื้นที่ได้แสดงบทบาทในการสนับสนุนประชาชนในการดูแลสุขภาพตนเอง ทั้งนี้ยังส่งเสริมให้ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องเกิดความตระหนักต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของประชาชน สามารถดูแลสุขภาพได้ด้วยตนเองและการสร้างกลไกในสังคมที่จะต้องเข้ามาร่วมกันแก้ปัญหาต่างๆ ที่มีผลกระทบต่อสุขภาพให้ลุล่วง การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ให้มีความสามารถในการบริการด้านสาธารณสุขแก่ประชาชน นับว่ามีความจำเป็นอย่างยิ่ง ที่จะเป็นกลไกสำคัญให้การดำเนินงานของกองทุนฯ มีประสิทธิภาพและสัมฤทธิ์ผลและเกิดประโยชน์กับประชาชนในพื้นที่มากที่สุด กองทุนหลักประกันสุขภาพได้มองเห็นความสำคัญเหล่านี้จึงได้จัดทำโครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาท่อม เพื่อให้คณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ และผู้ที่เกี่ยวข้องให้มีความรู้ความเข้าในประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รู้ถึงบทบาทหน้าที่ของตนเอง สามารถดำเนินการได้บรรลุตามวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ และแก้ไขปัญหาสุขภาพของประชาชนได้ครอบคลุมในพื้นที่ตำบลนาท่อม ตามประกาศฯ ข้อ 10 (4) ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นต่อไป
-
1. เพื่อส่งเสริมให้มีการใช้เงินกองทุนฯ ให้แก่โครงการแก่ผู้รับทุนตัวชี้วัด : กองทุนสุขภาพตำบลสามารถบริหารสนับสนุนเงินแก่ผู้รับทุนไม่น้อยกว่า 90 %ขนาดปัญหา 0.03 เป้าหมาย 100.00
-
2. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุนตัวชี้วัด : มีจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ(คน)ขนาดปัญหา 17.00 เป้าหมาย 17.00
-
3. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนทั่วไปสามารถขอรับทุนจากกองทุนสุขภาพตำบลตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนโครงการ(กลุ่ม/หน่วยงาน)ขนาดปัญหา 9.00 เป้าหมาย 10.00
-
4. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการที่ดีและมีรายงานผลการดำเนินงานดีตัวชี้วัด : จำนวนโครงการที่สามารถติดตามและรายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ(โครงการ)ขนาดปัญหา 86.66 เป้าหมาย 100.00
-
5. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการ ที่มีการส่งผลงานและส่งรายงาน ตรงตามเวลาตัวชี้วัด : ร้อยละของโครงการ ที่มีการสรุปงาน ส่งรายงาน และปิดโครงการ ภายในกำหนด เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 33.33 เป้าหมาย 100.00
-
6. เพื่อให้มีประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ ครบตามประกาศตัวชี้วัด : จำนวนครั้งของประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ ครบตามประกาศขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 5.00
- 1. ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 1)รายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง เพื่อรายงานผลการดำเนินงานกิจกรรม/โครงการ ประจำปีงบประมาณ 2566, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนกรกฎาคม 2566, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนสิงหาคม 2566, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนกันยายน 2566, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำไตรมาสที่ 4 (กรกฎาคม – กันยายน 2566), พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำปีงบประมาณ 2566 (เดือนตุลาคม 2565 - กันยายน 2566), พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนตุลาคม 2566, พิจารณาให้ความเห็นชอบแผนสุขภาพตำบล ประจำปี 2567, พิจารณาอนุมัติแผนการเงินฯ ประจำปีงบประมาณ 2567, พิจารณาอนุมัติกิจกรรม/โครงการ ครั้งที่ 1 โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
1 ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา จำนวน 20 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
2 ค่าตอบแทนบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท
3 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 26 คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1,040 บาท
4 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 26 คนๆละ 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,300 บาทงบประมาณ 8,840.00 บาท - 2. ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 2)รายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง เพื่อรายงานผลการดำเนินงานกิจกรรม/โครงการ ประจำปีงบประมาณ 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนตุลาคม 2566, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนพฤศจิกายน 2566, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนธันวาคม 2566, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำไตรมาสที่ 1 (ตุลาคม – ธันวาคม 2566), พิจารณาอนุมัติกิจกรรม/โครงการเพื่อพิจารณาอนุมัติกิจกรรม/โครงการ ครั้งที่ 2 โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
1 ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา จำนวน 20 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
2 ค่าตอบแทนบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท
3 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 26 คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1,040 บาท
4 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 26 คนๆละ 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,300 บาทงบประมาณ 8,840.00 บาท - 3. ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 3)รายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง เพื่อรายงานผลการดำเนินงานกิจกรรม/โครงการ ประจำปีงบประมาณ 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนมกราคม 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนกุมภาพันธ์ 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนมีนาคม 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำไตรมาสที่ 2 (มกราคม – มีนาคม 2567), พิจารณาอนุมัติกิจกรรม/โครงการเพื่อพิจารณาอนุมัติกิจกรรม/โครงการ ครั้งที่ 3 โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
1 ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา จำนวน 20 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
2 ค่าตอบแทนบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท
3 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 26 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 520 บาทงบประมาณ 7,020.00 บาท - 4. ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 4)รายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง เพื่อรายงานผลการดำเนินงานกิจกรรม/โครงการ ประจำปีงบประมาณ 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนเมษายน 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนพฤษภาคม 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนมิถุนายน 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำไตรมาสที่ 3 (เมษายน – มิถุนายน 2567), พิจารณาปรับแผนการเงิน ประจำปีงบประมาณ 2567, พิจารณาอนุมัติกิจกรรม/โครงการเพื่อพิจารณาอนุมัติกิจกรรม/โครงการ ครั้งที่ 3 โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
1 ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา จำนวน 20 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
2 ค่าตอบแทนบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท
3 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 26 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 520 บาทงบประมาณ 7,020.00 บาท - 5. ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 5)รายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง เพื่อรายงานผลการดำเนินงานกิจกรรม/โครงการ ประจำปีงบประมาณ 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนกรกฏาคม 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนสิงหาคม 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำเดือนกันยายน 2567, พิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานการรับ-จ่ายและเงินคงเหลือ ประจำไตรมาสที่ 4 (กรกฏาคม – กันยายน 2567), พิจารณาอนุมัติกิจกรรม/โครงการเพื่อพิจารณาอนุมัติกิจกรรม/โครงการ ครั้งที่ 4 โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
1 ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา จำนวน 20 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
2 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 21 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 420 บาทงบประมาณ 6,420.00 บาท - 6. ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่ง (LTC) และผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 1)รายละเอียด
ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่ง (LTC) และผู้เกี่ยวข้อง ครั้งที่ 1 มีค่าใช้จ่าย ดังนี้
1 ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ จำนวน 10 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
2 ค่าตอบแทนบุคคลภายนอก(CG) ที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท
3 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 16 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 320 บาทงบประมาณ 2,820.00 บาท - 7. ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่ง (LTC) และผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 2)รายละเอียด
ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่ง (LTC) และผู้เกี่ยวข้อง ครั้งที่ 2 มีค่าใช้จ่าย ดังนี้
1 ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ จำนวน 10 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
2 ค่าตอบแทนบุคคลภายนอก(CG) ที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท
3 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 16 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 320 บาทงบประมาณ 2,820.00 บาท - 8. พัฒนาศักยภาพและการจัดทำแผนสุขภาพชุมชนตำบลนาท่อมรายละเอียด
จัดอบรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อเพิ่มศักยภาพคณะกรรมการ อนุกรรมการ และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง และประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อระดมปัญหาด้านสุขภาพจากประชาชน กลุ่ม องค์กร หน่วยงาน และตัวแทนประชาชนในพื้นที่ เพื่อนำปัญหาความต้องการมากำหนดเป็นประเด็นปัญหาสำหรับใช้ในการสร้างแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เพื่อแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพให้แก่ประชาชนในพื้นที่ โดยมีกลุ่มเป้าหมาย คือ คณะกรรมการ/ที่ปรึกษา/อนุกรรมการ/แกนนำสุขภาพ และผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 35 คน
งบประมาณ 22,000.00 บาท - 9. จัดหาวัสดุสำนักงานประจำสำนักงานเลขานุการกองทุนฯรายละเอียด
จัดหาวัสด/อุปกรณ์สำนักงานประจำสำนักงานเลขานุการกองทุนฯ
งบประมาณ 2,230.00 บาท
คณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะอนุกรรมการ และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
ตั้งแต่ วันที่ 2 ตุลาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2567
เทศบาลตำบลนาท่อม
รวมงบประมาณโครงการ 68,010.00 บาท
หมายเหตุ : ***ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้***
1 มีแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุน
2 คณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ ได้รับการพัฒนาศักยภาพอย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356
อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356
อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................