แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1
2
3
4
5
- 1. ระชุมวางแผนงานรายละเอียด
ระชุมวางแผนงานจนท อสม และผู้เกีียวข้อง จำนวน 30 คน ค่าอาารว่างและเครื่องดื่ม 300 บาท กระดาษบรู๊ฟ 160 บาท
งบประมาณ 460.00 บาท - 2. รับสมัครสมาชิกเข้าร่วมโครงการรายละเอียด
แบบฟอร์มการรับสมัคร จำนวน 50 ชุด รวม 100 บาท แผ่น้ายวนิล 1 ้่ย 400 บาท สมุดเบอร์ 3 1 เล่ม 80 บาท
งบประมาณ 580.00 บาท - 3. อบรมใ้ความรู้และฝึกฏิบัติรายละเอียด
ค่าวิทยากร 3 ชม ชม ละ 600 รวม 1800 บาท อาารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 55 คน 3000 ค่าอาารกลางวัน 55คน คนละ 60 บาท รวม 3300 บาท เอกสารการอบรม 300 บาท ค่าตอบแทนครูฝึกสาธิตออกกำลังกาย จำนวน 1 ชม 300 บาท เคื่องเสียง 8000 บาท
งบประมาณ 16,700.00 บาท - 4. ติดตามการออกกำลังกายรายละเอียด
เครื่องเสียงขนาด 8000
เครื่องชั่งน้ำนัก 1500
สายวัด 100
ค่าเมาจ่ายน้ำดื่ม 4 เดิอน 3000 บาทงบประมาณ 18,000.00 บาท - 5. ระเมินภาวะสุขภาพผู้เข้าร่วมกิจกกรรมรายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 11 มีนาคม 2567 ถึง 30 สิงหาคม 2567
ม 2 3 4 9 11
รวมงบประมาณโครงการ 35,740.00 บาท
หมายเหตุ : ***ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายกันด้
ระชาชนมีสุขภาพที่ดีขึ้น ร่างกายแข็งแรง ลดค่าใข้จ่ายในการดูแลสุขภาพ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................