แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1…………นายณัฐภณเดชพงษ์โชติ……………………
2…………นางสาวกมลทิพย์หลีเจริญ………………
3…………นางสุภนิดานิลบุตร………………………..
4…………นางสาวพรสุดาเดชพงษ์โชติ…………….
5…………นางพัสดาใจแก้ว……………………………
-
1. ๑.เพื่อค้นหากลุ่มป่วยรายใหม่ส่งต่อให้ได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง รวดเร็วตัวชี้วัด : ๑.ผู้ป่วยรายใหม่ได้รับการส่งต่อเพื่อรับการรักษาทันทีร้อยละ ๑๐๐ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 4.00
-
2. 2.เพื่อลดและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคเรื้อรังในผู้ป่วยรายใหม่ตัวชี้วัด : ๒.ผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้นจากฐานข้อมูลโรคไม่ติดต่อเรื้อรังไม่เกินร้อยละ ๕ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 4.00
-
3. ๓.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดอัตราการเกิดผู้ป่วยเรื้อรังรายใหม่และให้ผู้ป่วยด้วยโรคเรื้อรังสามารถควบคุมโรคให้อยู่ในระดับปกติได้ตัวชี้วัด : ๓.กลุ่มเป้าหมายสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้โดยดูจากดัชนีมวลกายและน้ำหนักตัวที่ลดลงร้อยละ ๑๐ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 4.00
- 1. 1 คัดกรองกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
นัดกลุ่มเป้าหมาย เจาะปลายนิ้วหลังงดน้ำ งดอาหาร เพื่อแยกกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง และ กลุ่มป่วยที่ควบคุมโรคได้ และควบคุมโรคไม่ได้
งบประมาณ 4,250.00 บาท - 2. นำกลุ่มเสี่ยงเข้าร่วมกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จำนวน 30 คน เป็นเวลา ๕ เดือนรายละเอียด
นำกลุ่มเป้าหมาย 30 คน เข้าร่วมกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ออกกำลังกาย 30 นาที
งบประมาณ 5,250.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 26 เมษายน 2567 ถึง 27 กันยายน 2567
หมู่ 8 ตำบลมาโมง
รวมงบประมาณโครงการ 9,500.00 บาท
๑.ผู้ป่วยรายใหม่ได้รับการส่งต่อเพื่อรับการรักษาทันทีร้อยละ ๑๐๐ ๒.ผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้นจากฐานข้อมูลโรคไม่ติดต่อเรื้อรังไม่เกินร้อยละ ๕ ๓.กลุ่มเป้าหมายสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้โดยดูจากดัชนีมวลกายและน้ำหนักตัวที่ลดลงร้อยละ ๑๐
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................