กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น

แบบฟอร์มพัฒนาโครงการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล

1. ชื่อโครงการ/กิจกรรม

ชื่อโครงการโครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง และบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพฯต.พิมาน อ.เมือง จ.สตูล

ชื่อโครงการควรสั้น กระชับ เข้าใจง่าย และสื่อสาระของสิ่งที่จะทำอย่างชัดเจน ควรจะระบุชื่อชุมชนในชื่อโครงการเพื่อความสะดวกในการค้นหา

ชื่อกองทุน กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล

ชื่อองค์กร/หน่วยงานเสนอโครงการ

ชื่อกลุ่มคน (5 คน)น.ส.พัฒนาวดีหลีนิ่ง
นางจิราภรณ์ เอี้ยวเหล็ก
น.ส.นภรัตน์ บุญทิพย์
นายนอม จันทโชติ
นางกนกพรสิทธิภาสกุล
นางสุรางคณากองบก

พื้นที่ดำเนินการ จำนวน 20 ชุมชน ตำบลพิมาน อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

2. ความสอดคล้องกับแผนงาน

3. สถานการณ์

บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงโดยเฉพาะในรายที่จำเป็นต้องใช้ผ้าอ้อมผู้ใหญ่ เพื่อนำไปใช้ในการดำรงชีวิตประจำวันจัดได้ว่าเป็นกลุ่มที่ควรให้การสนับสนุน เพื่อให้บุคคลดังกล่าวได้รับการดูแลและเข้าถึงบริการสาธารณสุขในชุมชน
อย่างทั่วถึงมากยิ่งขึ้น คณะกรรมการการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงมีมติให้ผ้าอ้อมผู้ใหญ่เป็นสิทธิประโยชน์
ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงตามแผนการดูแลรายบุคคลระยะยาว
ด้านสาธารณสุข (Care Plan) และบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ตามผลการประเมิน
หรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ได้รับการดูแลและเข้าถึงบริการสาธารณสุขอย่างทั่วถึงและเพิ่มมากขึ้น ดังนั้น งบประมาณ
ที่มีอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ จึงมีความสำคัญยิ่งในการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขเพื่อให้กลุ่มเป้าหมายดังกล่าว สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้นได้
ศูนย์สุขภาพชุมชนพิมาน จึงจัดทำโครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง และบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ เพื่อเสนอขอรับสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสตูล

ระบุสถานการณ์ หลักการและเหตุผล หรือ ที่มาของการทำโครงการ เพิ่มเติม

4. วัตถุประสงค์และตัวชี้วัด

บอกจุดมุ่งหมายในการดำเนินงานโครงการ และสิ่งที่ต้องการให้เกิดผลจากการดำเนินงานโครงการ วัตถุประสงค์นี้จะต้อง เฉพาะเจาะจง วัดได้จริง แสดงโอกาสที่จะเกิดผลสำเร็จ สอดคล้องกับหลักการและเหตุผล ในระยะเวลาที่กำหนด

ตัวชี้วัด ให้ระบุความชัดเจนว่า เมื่อดำเนินการตามโครงการเสร็จแล้ว จะเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือบรรลุผลสำเร็จอะไรบ้างและมากน้อยเพียงใด และควรแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงเป็นรูปธรรมวัดผลได้ และระบุตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการทั้งในระดับผลผลิตและผลลัพธ์ที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์

	วัตถุประสงค์ / ตัวชี้วัดความสำเร็จ	ขนาด	เป้าหมาย 1 ปี
1	เพื่อให้บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง และมีค่าคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวัน ตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) เท่ากับหรือน้อยกว่า 6 คะแนน ตามแผนการดูแลรายบุคคล ระยะยาวด้านสาธารณสุข (Care Plan) ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่เพิ่มเติมตามสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตัวชี้วัดความสำเร็จ : บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง และมีค่าคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวัน ตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) เท่ากับหรือน้อยกว่า 6 คะแนน ตามแผนการดูแลรายบุคคล ระยะยาวด้านสาธารณสุข (Care Plan) ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่เพิ่มเติมตามสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้รับผ้าอ้อม ร้อยละ 100	50.00	1.00

5. กลุ่มเป้าหมาย

กลุ่มเป้าหมาย	จำนวน(คน)
กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน
กลุ่มวัยทำงาน
กลุ่มผู้สูงอายุ
กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ	50
กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง
สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)]

6. ระยะเวลาดำเนินงาน

วันเริ่มต้น 01/01/2025

กำหนดเสร็จ 31/12/2025

7. วิธีการดำเนินงาน

กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด

กิจกรรมที่ 1 1) สำรวจ/ค้นหา/คัดกรอง กลุ่มเป้าหมายในพื้นที่ โดยผู้จัดการการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข(Care manager) และหรือบุคลากรสาธารณสุข สำรวจตามรอบประเมินผลการดูแลตามแผนการดูแลรายบุคคล ของชุดสิทธิประโยชน์การบริการด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคค

ชื่อกิจกรรม

1) สำรวจ/ค้นหา/คัดกรอง กลุ่มเป้าหมายในพื้นที่ โดยผู้จัดการการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข(Care manager) และหรือบุคลากรสาธารณสุข สำรวจตามรอบประเมินผลการดูแลตามแผนการดูแลรายบุคคล ของชุดสิทธิประโยชน์การบริการด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคค

รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

ระยะเวลาดำเนินงาน

ถึง

ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)

กิจกรรมที่ 2 2) สรุปจำนวนกลุ่มเป้าหมาย/จำนวนชิ้น/จำนวนวัน ที่สนับสนุนให้กับกลุ่มเป้าหมาย และจำนวนงบประมาณที่ใช้ในการสนับสนุนทั้งหมดหน่วยงานที่ขอรับสนับสนุนดำเนินการจัดหาและนำส่งผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้กับกลุ่มเป้าหมาย พร้อมจัดทำหลักฐานการรับผ้าอ้อมผู้ใหญ่ที่สนับสนุนให้กับกลุ

ชื่อกิจกรรม

2) สรุปจำนวนกลุ่มเป้าหมาย/จำนวนชิ้น/จำนวนวัน ที่สนับสนุนให้กับกลุ่มเป้าหมาย และจำนวนงบประมาณที่ใช้ในการสนับสนุนทั้งหมดหน่วยงานที่ขอรับสนับสนุนดำเนินการจัดหาและนำส่งผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้กับกลุ่มเป้าหมาย พร้อมจัดทำหลักฐานการรับผ้าอ้อมผู้ใหญ่ที่สนับสนุนให้กับกลุ

รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

สรุปกลุ่มเป้าหมายและการเบิกค่าใช้จ่ายทั้งหมด ลำดับ เลขบัตรประชาชน ชื่อ - สกุล อายุ ADL กลุ่มผ้าอ้อม 1.3919900136752 นางสมฤกษ์ มะโรหบุตร ผ้าอ้อม M 2. 3919900015351 นางแก้ว ปิ่นทองพันธุ์ ผ้าอ้อม M 3. 3919900132200 นายอุทัย อบทอง ผ้าอ้อม M 4. 3919900082610 นางกัญจนา สมันตรัฐ ผ้าอ้อม M 5.3919900142434 นายมนัส ปะลาวันผ้าอ้อม M 6.3910100233828 นางยำ ปูหยัง ผ้าอ้อม M 7. 319900082512 นางติหม๊ะเงินเจริญ ผ้าอ้อม M 8. 3919900082377 นางสุพัตรา ยีมัสซาผ้าอ้อม M 9. 3919900135012 นางอาตีม๊ะ อิสมาแอล ผ้าอ้อม L 10. 3919900132625 นายแฉลม คงตราผ้าอ้อม L 11. 3919900052443 นางสาวรัตนา ผ้าอ้อม L 12.3919900128636 นายเริ่ม วิจิตรเวชการผ้าอ้อม L 13. 3919900138640 พระฉาย คงขาว ผ้าอ้อม L 14. 1909800837833 น.ส.ภัทราภรณ์ อมรพรวิทยาผ้าอ้อม L 15.3910199945975 นางยอฮาราปาลาวัน ผ้าอ้อม L 16. 3801100085430 นายเสรี อินทอง L 17. 3910100266840 นางฮาติย๊ะ หวันแสละ ผ้าอ้อมXL 18.3800400082966 นางกอบกาญจน์ สารพรรณ์ ผ้าอ้อม XL 19.1919900197267 ด.ช.ประวีณ คำสุวรรณ แผ่นรอง 20. 3919900082288 นางมะย์ กบทองแผ่นรอง 21.39200200042731 นายอุบล ปุ่ยผล L 22. 3919900007936 นางสมใจ ใจบำรุง M 23.3919900014681 นางกูเกี๊ยะ กูหนัน L 24. 3910300227902 นางแคล้ว คงเพชร L 25. 3919900125947 น.ส.จุรี เตียววิริยะกุล L 26. 3900200347914 นายชาญไชย บัวทอง L 27. 3919900018016 นางเต๊ะ โต๊ะเกบ M 28. 3910500060823 น.ส.ถิ่นนะ อังศุภานิช M 29. 3919900071863 นายน้อม วงศ์กระจ่าง M 30. 3919900072967 นายพวง สุวรรณพรหม L 31. 3919900101339 นายพันธสิทธ์ ลิขิตวรกาญจน์ L 32. 1919900297644 น.ส.ภัคชุดา ปิติกรศุภภัค L 33. 3919900079333 นายรื่น ลิมานนท์ L 34. 3841100072231 นายวาส โฉมกลิ่น M 35. 3919900012468 นางสุทิพย์ ภู่เพชร L 36. 3900200129666 น.ส.สุภาพร ตันติวิเชียร M 37. 3919900012565 นางสุมนฑา มงคลสินธุ์ M 38. 3910100324181 นายสุรินทร์ กุคามา L 39. 3919900026191 นางอรรจนา แซ่เงี๊ยบ M 40. 3919900075061 นางฮุ้ยจวน แซ่ตึ๊ง M 41. 3919900075061 นายสมเกียรติ ไชยกุล L 42. 39101000460743 นายอุดม จั่วสกุล L 43. 3919900090124 นายชูสิน ยีอา L 44. 3930300439691 นางกัลยา มากจุ้ย L 45. 3919900012468 นางเคลือบ สุวรรณวัฒน์ 46. 3910100015901 นายสมพิศ จำปาทอง L 47. 3909900335119 นายอนันต์ พรายอำไพ L 48. 5800600007166 นางนี หย่องบางไทร L 49. 391990009572 นางสงบ พวงสุวรรณ L 50. 3810300169474 นายมะหะหมาด กสิคุณ แผ่นรอง 1) ค่าผ้าอ้อมผู้ใหญ่เบอร์ M 28 ชิ้น/ห่อ จำนวน 8 คนx 1440 ต่อลัง (4 ห่อ) x 3 เดือน เป็นเงิน 34,560 บาท
+ M จำนวน 9 คน เป็นเงิน 38,880 บาทเป็นเงิน 73,440 2) ค่าผ้าอ้อมผู้ใหญ่ เบอร์ L 24 ชิ้น/ห่อ จำนวน 8 คน x 1440 ต่อลัง (4 ห่อ) x 3 เดือน เป็นเงิน 34,560 บาท
+ L จำนวน20 คน เป็นเงิน 86,400 บาท เป็นเงิน 120,960 3) ค่าผ้าอ้อมผู้ใหญ่ เบอร์ XL 24 ชิ้น/ห่อ จำนวน 2 คน x 2,160 ต่อลัง (6 ห่อ) x 2 เดือน เป็นเงิน 8,640 บาท
4) ค่าแผ่นรอง10 ชิ้น/ห่อ จำนวน2คน x 1,080 ต่อลัง(12 ห่อ) x 3 เดือน เป็นเงิน 6,480 บาท
+ แผ่นรอง จำนวน 1 คน เป็นเงิน 3,240เป็นเงิน 9,720 รวม209,520 ( สองแสนเก้าพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)

ระยะเวลาดำเนินงาน

ถึง

ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)

กิจกรรมที่ 3 3. จัดทำรายงานสรุปผลการดำเนินงานตามโครงการ พร้อมจัดส่งรายงานผลการดำเนินงานให้คณะกรรมการกองทุนทราบเมื่อเสร็จสิ้นโครงการ

ชื่อกิจกรรม

รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

ระยะเวลาดำเนินงาน

ถึง

ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)

งบประมาณโครงการ

จำนวนงบประมาณที่ต้องการสนับสนุน จำนวน 210,020.00 บาท

หมายเหตุ :

8. ผลการดำเนินงานที่คาดหวัง

ผลจากการดำเนินโครงการท่านคาดว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร?

project version 4.4.01 release 2022-02-13. ช่วยเหลือ