แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้สตรีกลุ่มเป้าหมาย(อายุ 30-60 ปี) มีความรู้เกี่ยวกับโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อให้สตรีกลุ่มเป้าหมายมีทักษะการตรวจมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกด้วยตนเองอย่างถูกวิธีตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
3. สตรีกลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกครอบคลุม ร้อยละ 80ตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. เขียนโครงการเพื่อเสนอขออนุมัติตามลำดับขั้นตอนรายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
- 2. ประชาสัมพันธ์โครงการแก่กลุ่มเป้าหมายเพื่อเข้าร่วมโครงการรายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
- 3. จัดเตรียมสถานที่ในการดำเนินกิจกรรมรายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
- 4. ดำเนินกิจกรรมตามโครงการ ตามวัน เวลาและสถานที่ที่กำหนดรายละเอียด
ค่าอาหารว่าง 45 คน (กลุ่มเป้าหมายและวิทยากร)คนละ 30 บาท เป็นเงิน1350 บาท ค่าวิทยากร 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการขนาด 1.2* 2.0 เมตร เป็นเงิน 360 บาท ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 40 เล่ม เล่มละ 50 บาทเป็นเงิน 2000 บาท งบประมาณ 5510 บาท
งบประมาณ 5,510.00 บาท - 5. นัดแจ้งผลการตรวจมะเร็งปากมดลูกแก่กลุ่มเป้าหมายที่มารับบริการหลังจากวันที่ตรวจภายใน 1 เดือนรายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2568 ถึง 31 มีนาคม 2568
รวมงบประมาณโครงการ 5,510.00 บาท
หมายเหตุ : ค่าอาหารว่าง 45 คน (กลุ่มเป้าหมายและวิทยากร)คนละ 30 บาท เป็นเงิน1350 บาท ค่าวิทยากร 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการขนาด 1.2* 2.0 เมตร เป็นเงิน 360 บาท ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 40 เล่ม เล่มละ 50 บาทเป็นเงิน 2000 บาท งบประมาณ 5510 บาท
1.สตรีกลุ่มเป้าหมายมีความรู้เกี่ยวกับโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก 2.สตรีกลุ่มเป้าหมายมีทักษะการตรวจมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกด้วยตนเองอย่างถูกวิธี 3.สตรีกลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................