แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อลดภาวะซีดในหญิงวัยเจริญพันธุ์ตัวชี้วัด : ร้อยละของหญิงวัยเจริญพันธุ์มีภาวะซีดลดลง ร้อยละ 20ขนาดปัญหา 34.00 เป้าหมาย 1.00
-
2. การตั้งครรภ์คุณภาพในอนาคตตัวชี้วัด : ภาวะซีดในหญิงตั้งครรภ์แลป 1 ลดลงร้อย 20ขนาดปัญหา 34.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. กิจกรรมให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะซีดรายละเอียด
กิจกรรมให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะซีด
ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 13 เมตร เป็นเงิน 750 บาท ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการในหมู่บ้าน ขนาด 1 * 2 เมตร จำนวน 4 หมู่ หมู่ละ 500 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท ค่าวิทยากร 600บาท *6 ช.ม. 3,600 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30บาท80คน2 มื้อ 4,800 บาท ค่าอาหารกลางวัน 60บาท80คน 4,800 บาท เป็นเงินทั้งสิ้น15,950 บาทงบประมาณ 15,950.00 บาท - 2. ตรวจคัดกรองภาวะซีด (เจาะเลือดปลายนิ้ว)รายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
- 3. จ่ายยาเสริมธาตุเหล็ก ferrous/folicรายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
- 4. กิจกรรมติดตามภาวะซีดหลังทานยา 1 เดือนรายละเอียด
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม30 บาท*1 มื้อ *80 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
งบประมาณ 2,400.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2568 ถึง 30 มิถุนายน 2568
ตำบลบาโลย อ.ยะหริ่ง จ.ปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 18,350.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................