แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.ฮากีมะห์ สือนิ
2.นูรียะห์ เวาะยา
3.ซีตีปาตีเมาะ โต๊ะเด็ง
4.นูรียะห์ กียะ
5.ฮาซาร์ เวาะยา
- 1. กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และสัมมนาความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก แก่ผู้ที่เกี่ยวข้องจำนวน 50 คนรายละเอียด
1 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คนๆ ละ 60 บาทเป็นเงิน 3,000 บาท 2 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ 2 มื้อๆ ละ 30 บาทเป็นเงิน 3,000 บาท 3 ค่าป้ายโครงการ (ไวนิล) ขนาด 1 x 2 เมตร ตรมละ 250 บาทเป็นเงิน 500 บาท 4 ค่าวัสดุอุปกรณ์เป็นเงิน 2,000 บาท
5 ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คนๆ ละ 1 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท รวม เป็นเงิน 9,700บาทงบประมาณ 9,700.00 บาท - 2. กิจกรรมรณรงค์ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์และกำจัดลูกน้ำยุงลายในพื้นที่ โดย อสม. 21 คน และนักเรียน หมู่ละ 10 คน รวม 41 คนรายละเอียด
1 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 41 คนคนละ 60 บาทเป็นเงิน 2,460 บาท 2 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 41 คนคนละ 30 บาท X 2 มื้อเป็นเงิน 2,460 บาท 3 ค่าสเปรย์ฉีดยุง 300 มล. จำนวน 30 ขวดๆละ 80 บาทเป็นเงิน2,400 บาท 4 ค่าโลชั่นทากันยุง ขนาด 40 มล. จำนวน 50 ขวดๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน2,500 บาท 5 ค่าน้ำมันดีเซลและเบนซิน สำหรับเครื่องพ่นสารเคมีเป็นเงิน5,000 บาท 6 ค่าจัดการพ่นยุง หรือค่าตอบแทนทีมพ่นตามโรงเรียนสอนสามัญ และโรงเรียนสอนศาสนา (ตาดีกา) 2 แห่ง แห่งละ 3 ครั้ง ครั้งละ 300 บาท เป็นเงิน 2,700 บาท 7 ค่าจัดการพ่นยุง หรือค่าตอบแทนทีมพ่นตาม พื้นที่เสี่ยงในหมู่บ้าน 3จุด จุดละ 300 บาท เป็นเงิน 900 บาท
งบประมาณ 18,420.00 บาท - 3. ติดตามและประเมินผลรายละเอียด
1.สุ่มลงเยี่ยมบ้านเพื่อตรวจดูแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย(ละแวกอสม.ที่รับผิดชอบ) และรายงานผลในการประชุมประจำเดือนของอสม. 2.ติดตามรายงานสถานการณ์โรคไข้เลือดออกของตำบลตันหยงจึงงา -ค่าอาหารว่าง จำนวน 21 คนๆละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน630 บาท
งบประมาณ 630.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2568 ถึง 30 กันยายน 2568
ตำบลตันหยงจึงงา อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 28,750.00 บาท
1.ลดพื้นที่ที่เป็นรังโรคหรือแหล่งเพาะพันธ์ุแมลงที่พาหะ 2.ประชาชนมีความตระหนักในการดูแลสิ่งแวดล้อมเพื่อป้องกันโรคไข้เลือดออก 3.ลดอัตราการเกิดโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ และไม่เกิดการเจ็บป่วยของGen 2 4.เกิดข้อตกลงของชุมชนในการป้องกันโรคไข้เลือดออก
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................