แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- ด้วยสถานการณ์ระบาดของโรคไข้เลือดออกบ้านตรับเหนือ ปี 2568 ได้เพิ่มขึ้นรวดเร็วในเดือนมกราคม มีผู้ป่วย จำนวน 2 ราย หากไม่รีบดำเนินการคาดการณ์ว่าจักมีการระบาดเพิ่มมากขึ้น
- 1. รณรงค์สำรวจค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ทำลายลูกน้ำยุงลายพ่นเคมีกำจัดยุงลายตัวแก่ หมู่ที่ 9รายละเอียด
ค่าน้ำมันเบนซิน 40 ลิตร ลิตรล่ะ 40 บาท รวมเป็นเงิน 1,600 บาท ค่าน้ำมันดีเซล 100 ลิตร ลิตรล่ะ 32 บาท รวมเป็นเงิน 3,200 บาท ค่าสเปร์ย กระป๋องล่ะ 95 จำนวน 20 กระป๋อง รวมเป็นเงิน 1,900 บาท ถุงดำ 10 แพ็ค แพ็คล่ะ 80 บาท เป็นเงิน 800 บาท โลชั้น 350 ซอง ซองล่ะ 5 บาท รวมเป็นเงิน 1,725 บาท ป้ายไวนิล ประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.2 x 2.4 ม. จำนวน 1 ชิ้น เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. สรุปผลการดำเนินงานรายละเอียด
- แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ และอสม.ร่วมสรุปผลการดำเนินงาน ปัญหา อุปสรรค
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 10 กุมภาพันธ์ 2568 ถึง 14 กุมภาพันธ์ 2568
หมู่ที่ 9 บ้านตรับเหนือ
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
หมายเหตุ : - ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้
ควบคุมการระบาดของโรคไข้เลือดออกบ้านตรับเหนือ หมู่ที่ 9 ไม่ให้แพร่กระจายไปสู่พื้นที่อื่น ลดผลกระทบต่อชีวิต ความเป็นอยู่ของประชาชน มีความปลอดภัย ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................