กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
นิทรรศการถอดรหัสสุขภาพกับแพทย์ทางเลือก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คลินิกแพทย์ทางเลือก กลุ่มงานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขสำนักสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลนครยะลา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมอาหารสาธิต (อาหารเป็นยา) และให้ความรู้เกี่ยวกับเมนูอาหาร
    รายละเอียด
    1. ค่าจัดจ้างถ่ายเอกสารประกอบการอบรม
        1.1 แผ่นพับ 2 รายการ จำนวน 300 แผ่นๆ ละ 2.- บาท                                     เป็นเงิน      600.- บาท
    2. ค่าสื่อความรู้ด้านการแพทย์ทางเลือก   2.1 ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1.5 x 0.5 เมตร จำนวน 1 ป้าย         ป้ายละ 500.-บาท
      เป็นเงิน      500.- บาท   2.2 ค่าป้ายไวนิลพร้อมขาตั้ง X-STAND จำนวน 4 ป้าย         ป้ายละ 1,200.-บาท
      เป็นเงิน    4,800.- บาท   2.3 โฟมบอร์ดไดคัทตามตรง พร้อมขาตั้ง ขนาด 60 x 80ซม.
              จำนวน 1 อันๆ ละ 750.-บาท
                                          เป็นเงิน    750.- บาท   2.4 ชั้นไม้วางยาและเวชภัณฑ์ ขนาด 25 x 32 x 41 ซม.
              จำนวน 2 ชั้นๆ ละ 480.-บาท
                                          เป็นเงิน    960.- บาท   2.5 ถาดไม้ สูง 5 ซม.จำนวน 3 อันๆ ละ 180.- บาท                                   เป็นเงิน      540.- บาท                         ข้อที่ 2 รวมเป็นเงิน  7,550.- บาท
    3. ค่ายาและเวชภัณฑ์   3.1 รากบัว จำนวน 1 กิโลกรัมๆ ละ 1,030.-บาท
                                          เป็นเงิน      1,030.-บาท   3.2 วุ้นว่านหางจระเข้  จำนวน 15 กระป๋องๆ ละ120.-บาท                                         เป็นเงิน        1,800.-บาท
        3.3 แห้วหั่น จำนวน 2  กิโลกรัมๆ ละ 315.- บาท
                                          เป็นเงิน      630.-บาท
        3.4 ชะเอมเทศ จำนวน 1 ถุงๆ ละ 50.-บาท                                     เป็นเงิน      50.-บาท
        3.5 สาลี่ จำนวน 15 ลูกๆ ละ  30.-บาท
      เป็นเงิน      450.-บาท
        3.6 เก๋ากี้ จำนวน 0.5 กิโลกรัมๆ ละ 400.-บาท
      เป็นเงิน      200.-บาท   3.7 เห็ดหูหนูขาว จำนวน 1 กิโลกรัมๆ ละ500.-บาท
      เป็นเงิน      500.-บาท   3.8 พุทราแห้ง จำนวน 1 กิโลกรัมๆ ละ 150.-บาท
      เป็นเงิน      150.-บาท   3.9 ลำไยแห้ง จำนวน 1 กิโลกรัมๆ ละ 450.-บาท เป็นเงิน      450.-บาท   3.10 น้ำตาลกรวด จำนวน 6 กิโลกรัมๆ ละ 60.-บาท เป็นเงิน      360.-บาท   3.11 น้ำตาลทราย จำนวน 6 กิโลกรัมๆ ละ 40.-บาท
        เป็นเงิน      240.-บาท                         ข้อที่ 3 รวมเป็นเงิน 5,860.-บาท
    4. ค่าวัสดุอุปกรณ์   4.1 ถ้วยกระดาษ ขนาด 4 ออนซ์ จำนวน 160 ใบๆ ละ 3.-บาท                                       เป็นเงิน    480.-บาท   4.2 ช้อนพลาสติก จำนวน 200 อันๆ ละ 1.- บาท                                       เป็นเงิน    200.-บาท   4.3 ชุดถังปิกนิก จำนวน 1 ชุดๆ ละ 1,850.-บาท
      เป็นเงิน  1,850.-บาท   4.4 หม้อ ขนาด 40 ซม. จำนวน 1 ใบๆละ 1,250 บาท
      เป็นเงิน  1,250.-บาท   4.5 จวัก ขนาด 4 นิ้ว จำนวน 1 อันๆละ 220.-บาท
      เป็นเงิน    220.-บาท   4.6 จวักมีรู ขนาด 3 ซม. จำนวน 1 อันๆละ 95.-บาท เป็นเงิน    95.-บาท
        4.7 ปากกาลูกลื่นสีน้ำเงิน จำนวน 50 ด้ามๆ ละ 5.-บาท
      เป็นเงิน  250.-บาท   4.8 กระดาษ A4 ขนาด 80 แกรม จำนวน 1 รีมๆ ละ 145.-บาท เป็นเงิน  145.-บาท                               ข้อที่ 4 รวมเป็นเงิน 4,490.- บาท

    รวมกิจกรรมที่ 1 เป็นเงิน 18,500.-บาท (เงินหนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน)

    งบประมาณ 18,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 9 ม.ค. 2569 ถึง 9 ม.ค. 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตเทศบาลนครยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 18,500.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 18,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................