แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายพงศธร บัวทอง โทร.0888512577
นายดนุพล ไชยศรีโณ
นางสาวปลายฝน ทองอารัญ
นายเอกชัย บุญมี
นายเขตต์ตะวัน ไฝเสน
-
1. เพื่อลด ภาวะเสี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชน (อายุ 10-15 ปี) ที่มีภาวะเสี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ ลดลงขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 40.00
- 1. อบรมเชิงปฏิบัติการพัฒนาศักยภาพแกนนำนักเรียนในสถานศึกษรายละเอียด
ค่าอาหาร จำนวน 50 คน x 120 บาท x 7 มื้อ เป็นเงิน 42,000 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน x 35 บาท x 6 มื้อ เป็นเงิน 10,500 บาท
ค่าที่พัก จำนวน 50 คน x 150 บาท x 2 คืน เป็นเงิน 15,000 บาท
ค่าห้องประชุม จำนวน 3 วัน x 5,000 บาท เป็นเงิน 15,000 บาท
ค่าวิทยากร จำนวน 30,000 บาท
ค่าเดินทาง จำนวน 300 บาท x 50 คน เป็นเงิน 15,000 บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์ จำนวน 10,000 บาท
งบประมาณ 137,500.00 บาท - 2. One Day Camp To Schoolรายละเอียด
ค่าอาหาร จำนวน 50 คน x 120 บาท x 10 โรงเรียน เป็นเงิน 60,000 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน x 35 บาท x 2 มื้อ x 10 โรงเรียน เป็นเงิน 35,000 บาท
ค่าวิทยากร จำนวน 5,000 บาท x 10 โรงเรียน เป็นเงิน 50,000 บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์ จำนวน 1,000 บาท x 10 โรงเรียน เป็นเงิน 10,000 บาท
งบประมาณ 155,000.00 บาท - 3. กิจกรรมถอดบทเรียนโครงการเสริมสร้างเครือข่ายประจำกิจกรรมถอดบทเรียนโครงการเสริมสร้างเครือข่ายเยาวชนจังหวัดสงขลารายละเอียด
ค่าอาหาร จำนวน 50 คน x 120 บาท x 7 มื้อ เป็นเงิน 42,000 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน x 35 บาท x 6 มื้อ เป็นเงิน 10,500 บาท
ค่าที่พัก จำนวน 50 คน x 150 บาท x 2 คืน เป็นเงิน 15,000 บาท
ค่าห้องประชุม จำนวน 3 วัน x 5,000 บาท เป็นเงิน 15,000 บาท
ค่าวิทยากร จำนวน 30,000 บาท
ค่าเดินทาง จำนวน 300 บาท x 50 คน เป็นเงิน 15,000 บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์ จำนวน 10,000 บาท
งบประมาณ 137,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568
ตำบลย่อยาง อำเภอเมือง จังหวัดสงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 430,000.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................