แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกตัวชี้วัด : อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลงไม่น้อยกว่าร้อยละ 20 เมื่อเทียบกับค่ามัธยฐานย้อนหลัง 5 ปีขนาดปัญหา 975.61 เป้าหมาย 780.00
-
2. เพื่อลดจำนวนแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายตัวชี้วัด : ค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย (HI,CI) ครั้งที่ 2 (หลังดำเนินกิจกรรม) เท่ากับ 0ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. กิจกรรมป้องกัน ควบคุม และประชุมติดตามสถานการณ์โรคไข้เลือดออกรายละเอียด
ดำเนินกิจกรรมโดยการจัดประชุมเจ้าหน้าที่ อสม. ทีมผู้นำชุมชน ตัวแทนโรงเรียน โดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการ ดังนี้
1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 35 คน คนละ 30 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 4,200 บาท 2. ค่าแบบสำรวจและแบบสรุปดัชนีลูกน้ำยุงลาย จำนวน 250 ชุด ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท 3. ค่าโลชั่นทากันยุง จำนวน 60 ขวด ขวดละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 4. ค่าสเปรย์กำจัดยุง จำนวน 60 กระป๋อง กระป๋องละ 120 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท 5. ค่าทรายอะเบต จำนวน 1 ถัง ถังละ 4,900 บาท เป็นเงิน 4,900 บาท รวมเป็นเงิน 20,550 บาทงบประมาณ 20,550.00 บาท - 2. กิจกรรม Big Cleaning Dayรายละเอียด
ดำเนินกิจกรรมโดยการจัด Big Cleaning Day โดยมีเจ้าหน้าที่ รพ.สต. อสม. ทีมผู้นำชุมชน และตัวแทนโรงเรียน โดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการ ดังนี้ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 35 คน คนละ 30 บาท จำนวน 5 ครั้ง เป็นเงิน 5,250 บาท
รวมเป็นเงิน 5,250 บาทงบประมาณ 5,250.00 บาท - 3. กิจกรรมประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
ดำเนินกิจกรรมโดยการประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับโรคไข้เลือดออก โดยเจ้าหน้าที่ รพ.สต. อสม. ทีมผู้นำชุมชน และตัวแทนโรงเรียน โดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการ ดังนี้
1. ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.5x2 เมตร จำนวน 1 ป้าย ป้ายละ 600 บาท เป็นเงิน 600 บาท 2. ค่าแผ่นพับความรู้เกี่ยวกับโรคไข้เลือดออก จำนวน 191 ชุด ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 955 บาท 3. แบบสอบสวนโรค จำนวน 20 ชุด ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 100 บาท รวมเป็นเงิน 1,655 บาทงบประมาณ 1,655.00 บาท - 4. กิจกรรมพ่นหมอกควันในสถานศึกษาและกรณีเกิดโรคในพื้นที่เฝ้าระวังรายละเอียด
ดำเนินกิจกรรมพ่นหมอกควันในสถานศึกษาและกรณีเกิดโรคในพื้นที่เฝ้าระวัง โดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการ ดังนี้ 1. ค่าน้ำยาเคมีในการพ่นหมอกควัน จำนวน 1 ขวด ขวดละ 1,650 บาท เป็นเงิน 1,650 บาท 2. ค่าน้ำมันดีเซล จำนวน 3,500 บาท 3. ค่าน้ำมันเบนซิน จำนวน 2,000 บาท รวมเป็นเงิน 7,150 บาท
งบประมาณ 7,150.00 บาท - 5. สรุปผลการดำเนินงานโครงการรายละเอียด
สรุปผลการดำเนินงานโครงการตามกิจกรรมต่างๆ
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2568 ถึง 30 มิถุนายน 2569
หมู่ที่ 8 บ้านหนองสาหร่าย ตำบลท่าม่วง อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 34,605.00 บาท
อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................