แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายอาริส รอหะ
นางสาวอาแอเสาะ ดอเลาะ
-
1. ๑.เพื่อจัดตั้งทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วในพื้นที่ ๒ พัฒนาศักยภาพทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วในพื้นที่ ๓. เฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออก และโรคระบาดอื่นๆตัวชี้วัด : ๑. มีทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วในพื้นที่ตำบลลางาที่สามารถควบคุมการระบาดของโรคได้อย่างรวดเร็ว ๒. ทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วในพื้นที่มีศักยภาพสามารถปฏิบัติงานควบคุมโรคระบาดได้ตามมาตรฐานที่กำหนด ๓. สามารถควบคุมโรคไข้เลือดออก และโรคระบาดอื่นๆ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่มีการแพร่ระบาดในพื้นที่ ประชาชนมีความปลอดภัยในชีวิต ไม่มีรายงานผู้ป่วยไข้เลือดออกในพื้นที่เพิ่ม เมื่อครบวงรอบการควบคุมการระบาดของโรคไข้เลือดออก (28 วัน)ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. ๑. ประชุมทีมงานและภาคีเครือข่ายเพื่อกำหนดบทบาทหน้าที่ และกิจกรรมเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออก และโรคระบาดอื่นๆรายละเอียด
๑. ประชุมทีมงานและภาคีเครือข่ายเพื่อกำหนดบทบาทหน้าที่ และกิจกรรมเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออก และโรคระบาดอื่นๆ จำนวน ๙๘ คน เป็นเงิน ๓,๔๓๐ บาท - ค่าอาหารว่างจำนวน ๑ มื้อๆละ ๓๕ บาท จำนวน ๙๘ คน เป็นเงิน ๓,๔๓๐ บาท จำนวน ๙๘ คน เป็นเงิน ๓,๔๓๐ บาท - ค่าอาหารว่างจำนวน ๑ มื้อๆละ ๓๕ บาท จำนวน ๙๘ คน เป็นเงิน ๓,๔๓๐ บาท
งบประมาณ 3,430.00 บาท - 2. ๒. พัฒนาศักยภาพทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วในพื้นที่ตำบลลางารายละเอียด
๒. พัฒนาศักยภาพทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วในพื้นที่ตำบลลางา จำนวน ๓๐ คน
เป็นเงิน ๔,๐๕๐ บาท - ค่าอาหารว่างจำนวน ๒ มื้อๆละ ๓๕ บาท จำนวน ๓๐ คน เป็นเงิน ๒,๑๐๐ บาท - ค่าอาหารกลางวันจำนวน ๑ มื้อๆละ ๖๕ บาท จำนวน ๓๐ คน เป็นเงิน ๑,๙๕๐ บาทงบประมาณ 4,050.00 บาท - 3. ๓. ค่าวัสดุอุปกรณ์และน้ำมันเชื้อเพลิง และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่ใช้ในการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกและโรคระบาดอื่นๆ ให้กับทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วในพื้นที่ เป็นเงิน ๘๕,๗๙๔ บาท -รายละเอียด
๓. ค่าวัสดุอุปกรณ์และน้ำมันเชื้อเพลิง และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่ใช้ในการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกและโรคระบาดอื่นๆ ให้กับทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วในพื้นที่ เป็นเงิน ๘๕,๗๙๔ บาท - เครื่องพ่นหมอกควันสะพายไหล่ที่ใช้ในงานสาธารณสุข (ราคามาตรฐานครุภัณฑ์) เอกสารดังแนบ จำนวน ๑ เครื่อง เป็นเงิน ๘๑,๑๐๐ บาท - น้ำมันเชื้อเพลิงดีเซลส่วนภูมิภาค (B7) ของ ปตท.ลิตรละ ๓๑.๙๔ บาท จำนวน ๑๐๐ ลิตร เป็นเงิน ๓,๑๙๔ บาท - น้ำยาพ่นยุงขนาด ๑ ลิตร ขวดละ ๖๙๐ บาท จำนวน ๑๒ ขวด เป็นเงิน ๘,๒๘๐ บาท - ค่าป้ายไวนิลเพื่อใช้ในการลงพื้นที่ในการประชาสัมพันธ์กิจกรรม ขนาด ๔X๑.๕ เมตร เป็นเงิน ๑,๕๐๐ บาท
งบประมาณ 94,074.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 3 ม.ค. 2569 ถึง 3 ม.ค. 2569
ตำบลลางา อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 101,554.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................