แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้เกิดกระบวนการสื่อสารความรู้เรื่องเพศ เอชไอวี/เอดส์โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เรื่องการป้องกันการรับเชื้อรายใหม่ในผู้หญิงตัวชี้วัด : ร้อยละผู้เข้าร่วมมีความรู้ความเข้าใจและทักษะการสื่อสารด้านเพศ เอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์โดยสามารถเป็นผู้นำการสื่อสารป้องกันความเสี่ยงกลุ่มชุมชนพื้นที่ได้ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 70.00
- 1. อบรมเชิงปฏิบัติการสื่อสารเรื่องเอดส์กับผู้หญิงขุมชนรายละเอียด
วิธีการดำเนินงาน โดยการจัดบริการให้ความรู้ผ่านการอบรม คำแนะนำ คำปรึกษาและการประเมินความเสี่ยงโดยใช้แบบประเมินพฤติกรรม และให้หมายเลขโทรศัพท์ /ไลน์ในการติดต่อ 1. ขั้นก่อนดำเนินงาน :ประสานชี้แจงในพื้นที่ คัดเลือกตัวแทนกลุ่มเป้าหมายในชุมชนพื้นที่และเตรียมความพร้อมในการจัดหาประสานสถานที่ วิทยากร กำหนด ช่วงเวลาในการจัด 2. ขั้นดำเนินการโครงการ : โดยอบรมเชิงปฏิบัติกับตัวแทนกลุ่มเป้าหมายพื้นที่เพื่อพัฒนาความเข้าใจต่อเอชไอวีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทักษะการป้องกันโดยใช้กระบวนการอบรมแบบมีส่วนร่วม กลุ่มแลกเปลี่ยน สร้างการเป็นผู้นำกลุ่มสื่อสารเรื่องเอดส์อย่างมั่นใจ ร่วมกันวิเคราะห์ปัญหาและการสนับสนุนลดความเสี่ยงในชุมชน 3. ขั้นสรุปประเมินผลโครงการ :สรุปการดำเนินงานของการจัดกิจกรรมเพื่อจัดทำรายงานผลความก้าวหน้าของการดำเนินกิจกรรม การดำเนินงานเป็นการจัด 2 ครั้ง ๆ ละ 40 คน โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้ - ค่าอาหาร1 มื้อ80บาทจำนวน 80 คน = 6,400 บาท - ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ 35 บาทจำนวน 80 คน = 5,600 บาท - ค่าเดินทาง 150 บาท x 80 คน = 12,000 บาท - ค่าวิทยากร 600 บาทx 3 ชั่วโมงX 2 คน = 3,600 บาท - ค่าวิทยากรกลุ่มย่อย 600 บาท X 2 ชั่วโมง X 2 คน = 2,400 บาท - ค่าสถานที่/อุปกรณ์ห้องโสต1,000 บาท X 2 ครั้ง= 2,000 บาท - ค่าเดินทางทีมลงพื้นที่จัดกิจกรรม จำนวน 2 คน X 300 บาทX 2 ครั้ง = 1,200 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์สำหรับอบรม/ป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ป้าย ขนาด 1 X 2.5 เมตรX 150 บาท=375 บาท เชือก 1ม้วน X 30 บาทเทปกระดาษ3 ม้วน X 30 บาท = 90 บาท กระดาษคริปชาร์ท20 แผ่น X 5 บาท= 100 บาท กระดาษสีแข็งA4 จำนวน 2 สีX100 บาท = 200 บาทกระดาษ A4 จำนวน 2 รีม X 130 บาท =260 บาท อุปกรณ์สำหรับทำกิจกรรม กิจกรรมแลกน้ำ จำนวน 10 โหล (120 ใบ) X 30 บาท= 300 บาทสลิงค์/หลอดดูดยา จำนวน 50 อัน X 10 บาท =500 บาท
กระดาษทิชชู จำนวน 2 แพ็ค X 50 บาท = 100 บาทถุงขยะสีดำ จำนวน 1 แพ็ค X 50 บาท = 50 บาทค่าถ่ายเอกสารใบประเมินและใบงาน จำนวน 200 แผ่น X.50 สต. = 100 บาท ค่าอุปกรณ์สำหรับผู้เข้าร่วม :กระเป๋าใส่เอกสารและสื่อ ถุงยางอนามัยปากกา สมุด จำนวน 80 ชุด ๆ 50 บาท= 4,000 บาท
สรุปผลการดำเนินงาน : ค่าจัดทำรายงานสรุป จำนวน 2 ชุดค่าน้ำหมึกพิมพ์จำนวน 2 หลอด (สี ดำ ) X 350 บาท =700 บาท ค่าถ่ายเอกสารและเข้าเล่มรายงานจำนวน 2 เล่ม X 300 บาท = ุ600 บาทรวมทั้งสิ้น40,575 บาท หมายเหตุ : งบประมาณสามารถเกลี่ยเฉลี่ยกันได้งบประมาณ 40,575.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 24 ธ.ค. 2568 ถึง 24 ธ.ค. 2568
รวมงบประมาณโครงการ 40,575.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................