กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
บริการให้คำปรึกษา แนะนำให้ความรู้และประเมินความเสี่ยงเอชไอวี/เอดส์ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์กับผู้หญิงในชุมชน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เกิดกระบวนการสื่อสารความรู้เรื่องเพศ เอชไอวี/เอดส์โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เรื่องการป้องกันการรับเชื้อรายใหม่ในผู้หญิง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละผู้เข้าร่วมมีความรู้ความเข้าใจและทักษะการสื่อสารด้านเพศ เอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์โดยสามารถเป็นผู้นำการสื่อสารป้องกันความเสี่ยงกลุ่มชุมชนพื้นที่ได้
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมเชิงปฏิบัติการสื่อสารเรื่องเอดส์กับผู้หญิงขุมชน
    รายละเอียด

    วิธีการดำเนินงาน โดยการจัดบริการให้ความรู้ผ่านการอบรม คำแนะนำ คำปรึกษาและการประเมินความเสี่ยงโดยใช้แบบประเมินพฤติกรรม และให้หมายเลขโทรศัพท์ /ไลน์ในการติดต่อ 1. ขั้นก่อนดำเนินงาน :ประสานชี้แจงในพื้นที่ คัดเลือกตัวแทนกลุ่มเป้าหมายในชุมชนพื้นที่และเตรียมความพร้อมในการจัดหาประสานสถานที่ วิทยากร กำหนด ช่วงเวลาในการจัด 2. ขั้นดำเนินการโครงการ : โดยอบรมเชิงปฏิบัติกับตัวแทนกลุ่มเป้าหมายพื้นที่เพื่อพัฒนาความเข้าใจต่อเอชไอวีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทักษะการป้องกันโดยใช้กระบวนการอบรมแบบมีส่วนร่วม กลุ่มแลกเปลี่ยน สร้างการเป็นผู้นำกลุ่มสื่อสารเรื่องเอดส์อย่างมั่นใจ ร่วมกันวิเคราะห์ปัญหาและการสนับสนุนลดความเสี่ยงในชุมชน 3. ขั้นสรุปประเมินผลโครงการ :สรุปการดำเนินงานของการจัดกิจกรรมเพื่อจัดทำรายงานผลความก้าวหน้าของการดำเนินกิจกรรม การดำเนินงานเป็นการจัด 2 ครั้ง ๆ ละ 40 คน โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้ - ค่าอาหาร1 มื้อ80บาทจำนวน 80 คน = 6,400 บาท - ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ 35 บาทจำนวน 80 คน = 5,600 บาท - ค่าเดินทาง 150 บาท x 80 คน = 12,000 บาท - ค่าวิทยากร 600 บาทx 3 ชั่วโมงX 2 คน = 3,600 บาท - ค่าวิทยากรกลุ่มย่อย 600 บาท X 2 ชั่วโมง X 2 คน = 2,400 บาท - ค่าสถานที่/อุปกรณ์ห้องโสต1,000 บาท X 2 ครั้ง= 2,000 บาท - ค่าเดินทางทีมลงพื้นที่จัดกิจกรรม จำนวน 2 คน X 300 บาทX 2 ครั้ง = 1,200 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์สำหรับอบรม/ป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ป้าย ขนาด 1 X 2.5 เมตรX 150 บาท=375 บาท เชือก 1ม้วน X 30 บาทเทปกระดาษ3 ม้วน X 30 บาท = 90 บาท กระดาษคริปชาร์ท20 แผ่น X 5 บาท= 100 บาท กระดาษสีแข็งA4 จำนวน 2 สีX100 บาท = 200 บาทกระดาษ A4 จำนวน 2 รีม X 130 บาท =260 บาท อุปกรณ์สำหรับทำกิจกรรม กิจกรรมแลกน้ำ จำนวน 10 โหล (120 ใบ) X 30 บาท= 300 บาทสลิงค์/หลอดดูดยา จำนวน 50 อัน X 10 บาท =500 บาท
    กระดาษทิชชู จำนวน 2 แพ็ค X 50 บาท = 100 บาทถุงขยะสีดำ จำนวน 1 แพ็ค X 50 บาท = 50 บาทค่าถ่ายเอกสารใบประเมินและใบงาน จำนวน 200 แผ่น X.50 สต. = 100 บาท ค่าอุปกรณ์สำหรับผู้เข้าร่วม :กระเป๋าใส่เอกสารและสื่อ ถุงยางอนามัยปากกา สมุด จำนวน 80 ชุด ๆ 50 บาท= 4,000 บาท
    สรุปผลการดำเนินงาน : ค่าจัดทำรายงานสรุป จำนวน 2 ชุดค่าน้ำหมึกพิมพ์จำนวน 2 หลอด (สี ดำ ) X 350 บาท =700 บาท ค่าถ่ายเอกสารและเข้าเล่มรายงานจำนวน 2 เล่ม X 300 บาท = ุ600 บาทรวมทั้งสิ้น40,575 บาท หมายเหตุ : งบประมาณสามารถเกลี่ยเฉลี่ยกันได้

    งบประมาณ 40,575.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 24 ธ.ค. 2568 ถึง 24 ธ.ค. 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 40,575.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 40,575.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................