กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลางา รหัส กปท. L3005

อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐาน(cpr)และการใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดอัตโนมัติ(AED)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา
กลุ่มคน
1.นายสรวุฒิอรุโณทัยที่ปรึกษาโครงการ
2.นายมะรอมลีวาแม็งผู้รับผิดชอบโครงการ
3.นางตอยญีบะห์ นาแวผู้ร่วมรับผิดชอบโครงการ
4.นายอารีส รอหะ ผู้ร่วมรับผิดชอบโครงการ
3.
หลักการและเหตุผล

, ในปัจจุบันสาเหตุการเสียชีวิตของประชากรในประเทศไทยโดยส่วนใหญ่เกิดจาก โรคเกี่ยวกับทางเดินหายใจและหลอดเลือด โรคหัวใจ ความดันโลหิต และอุบัติเหตุ จมน้ำ ผู้ป่วยหรือผู้ที่ได้รับบาดเจ็บเหล่านี้อาจมีอาการผิดปกติเกิดขึ้นกับร่างกาย หรือบางรายอาจมีภาวะการหยุดหายใจกะทันหันถ้าปล่อยไว้นานเกิน ๔ นาที แม้จะช่วยให้ฟื้นคืนชีพกลับมาได้ ก็จะเกิดสภาวะการตายของสมองอย่างถาวร ดังนั้นการได้รับการช่วยเหลือเบื้องต้นอย่างทันท่วงทีและถูกต้อง และมีการส่งต่อผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บต่อไปยังแพทย์หรือสถานพยาบาลอย่างเหมาะสมรวดเร็ว และถูกวิธี จะทำให้ผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บมีโอกาสรอดชีวิตและกลับคืนมารใช้ชีวิตเป็นปกติได้ ดังนั้นการอบรมหลักสูตรปฐมพยาบาลเบื้องต้นและการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน จึงเป็นหลักสูตรที่สำคัญซึ่งจะทำให้ผู้เข้าอบรมได้รับความรู้ที่ถูกต้องและได้รับการฝึกฝนอย่างชำนาญ สามารถนำไปใช้ประโยชน์ในการช่วยเหลือผู้อื่นได้ในภาวะฉุกเฉิน ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา ได้เล็งเห็นถึงความสำคัญดังกล่าว จึงได้จัดทำโครงการอบรมเชิงปฏิบัติการ การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐาน(CPR) และการใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดอัตโนมัติ (AED) ขึ้น เพื่อให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและบุคลากรประจำโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ผู้นำชุมชน โรงเรียนในพื้นที่ ได้รับความรู้ที่ถูกต้องและได้รับการฝึกฝนอย่างชำนาญ สามารถนำไปใช้ประโยชน์ช่วยเหลือผู้อื่นได้ในภาวะฉุกเฉิน ก่อนนำส่งสถานพยาบาลต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ผู้ที่เข้ารับการอบรมมีความรู้และทักษะในการปฐมพยาบาลเบื้องต้นสามารถช่วยเหลือตนเองและบุคคลใกล้ตัวได้อย่างปลอดภัยก่อนถึงโรงพยาบาล 1.ร้อยละ 80 ของผู้ที่เข้ารับการอบรมมีความรู้ ความเข้าใจในทักษะการปฐมพยาบาลเบื้องต้นได้ 2. เพื่อเป็นการลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตและลดค่าใช้จ่ายทางด้านพยาบาลในกรณีฉุกเฉินต่างๆ 1.ร้อยละ 80 ของผู้ที่เข้ารับการอบรมสามารถคัดแยกอาการ ความเสี่ยง ภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนที่ต้องเข้ารับการรักษาทันท่วงทีได้ 3. เพื่อให้ผู้เข้ารับการฝึกอบรมสามารถปฏิบัติการช่วยชีวิตในการปฐมพยาบาลเบื้องต้นได้ถูกต้องและถูกวิธีตามมาตรฐานสากล
    ตัวชี้วัด : ตัวชี้วัด 1. เพื่อให้ผู้ที่เข้ารับการอบรมมีความรู้และทักษะในการปฐมพยาบาลเบื้องต้นสามารถช่วยเหลือตนเองและบุคคลใกล้ตัวได้อย่างปลอดภัยก่อนถึงโรงพยาบาล 1.ร้อยละ 80 ของผู้ที่เข้ารับการอบรมมีความรู้ ความเข้าใจในทักษะการปฐมพยาบาลเบื้องต้นได้ 2. เพื่อเป็นการลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตและลดค่าใช้จ่ายทางด้านพยาบาลในกรณีฉุกเฉินต่างๆ 1.ร้อยละ 80 ของผู้ที่เข้ารับการอบรมสามารถคัดแยกอาการ ความเสี่ยง ภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนที่ต้องเข้ารับการรักษาทันท่วงทีได้ 3. เพื่อให้ผู้เข้ารับการฝึกอบรมสามารถปฏิบัติการช่วยชีวิตในการปฐมพยาบาลเบื้องต้นได้ถูกต้องและถูกวิธีตามมาตรฐานสากล 1.ร้อยละ 80 ของผู้ที่เข้ารับการอบรมมีทักษะในการปฐมพยาบาลเบื้องต้นถูกต้องและถูกวิธีตามมาตรฐานสากล 2.ร้อยละ 80 ของผู้ที่เข้ารับการอบรมมีทักษะในการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐาน(CPR) และการใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดอัตโนมัติ (AED)
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 1.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ระบุชนิดกิจกรรมหลัก เช่น ประชุม รณรงค์ จัดบริการ การจัดซื้อ งบประมาณ ระบุเวลา กิจกรรมที่ 1 ยกระดับการดูแล ช่วยเหลือผู้ที่ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน โดยการใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดอัตโนมัติ (AED) ทั้งในหน่วยบริการและในชุมชน -จัดซื้อเครื่องกระตุกไฟฟ้
    รายละเอียด

    หลักการและเหตุผล (ระบุที่มาของการทำโครงการ)     ในปัจจุบันสาเหตุการเสียชีวิตของประชากรในประเทศไทยโดยส่วนใหญ่เกิดจาก โรคเกี่ยวกับทางเดินหายใจและหลอดเลือด โรคหัวใจ ความดันโลหิต และอุบัติเหตุ จมน้ำ ผู้ป่วยหรือผู้ที่ได้รับบาดเจ็บเหล่านี้อาจมีอาการผิดปกติเกิดขึ้นกับร่างกาย หรือบางรายอาจมีภาวะการหยุดหายใจกะทันหันถ้าปล่อยไว้นานเกิน ๔ นาที แม้จะช่วยให้ฟื้นคืนชีพกลับมาได้ ก็จะเกิดสภาวะการตายของสมองอย่างถาวร ดังนั้นการได้รับการช่วยเหลือเบื้องต้นอย่างทันท่วงทีและถูกต้อง และมีการส่งต่อผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บต่อไปยังแพทย์หรือสถานพยาบาลอย่างเหมาะสมรวดเร็ว และถูกวิธี จะทำให้ผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บมีโอกาสรอดชีวิตและกลับคืนมารใช้ชีวิตเป็นปกติได้     ดังนั้นการอบรมหลักสูตรปฐมพยาบาลเบื้องต้นและการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน จึงเป็นหลักสูตรที่สำคัญซึ่งจะทำให้ผู้เข้าอบรมได้รับความรู้ที่ถูกต้องและได้รับการฝึกฝนอย่างชำนาญ สามารถนำไปใช้ประโยชน์ในการช่วยเหลือผู้อื่นได้ในภาวะฉุกเฉิน ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา ได้เล็งเห็นถึงความสำคัญดังกล่าว จึงได้จัดทำโครงการอบรมเชิงปฏิบัติการ การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐาน(CPR) และการใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดอัตโนมัติ (AED) ขึ้น เพื่อให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและบุคลากรประจำโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ผู้นำชุมชน โรงเรียนในพื้นที่ ได้รับความรู้ที่ถูกต้องและได้รับการฝึกฝนอย่างชำนาญ สามารถนำไปใช้ประโยชน์ช่วยเหลือผู้อื่นได้ในภาวะฉุกเฉิน ก่อนนำส่งสถานพยาบาลต่อไป

    งบประมาณ 70,000.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 อบรมเชิงปฏิบัติการ การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐาน(CPR) และการใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดอัตโนมัติ (AED)
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 2 อบรมเชิงปฏิบัติการ การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐาน(CPR) และการใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดอัตโนมัติ (AED) -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 100 คน x 35 บาท x 2 มื้อ = 7,000 บาท -ค่าอาหารกลางวัน 100 คน x 65 บาท x 1 มื้อ = 6,500 บาท -ค่าวิทยากร 2 ท่านๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท = 3,600 บาท -ค่าเอกสารประกอบการอบรมจำนวน 100 ชุดๆละ 20 บาท = 2,000 บาท เดือนกันยายน 2568 รวมงบประมาณ กิจกรรมที่ 2 = 19,100 บาท (เงินหนึ่งหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)

    งบประมาณ 19,100.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 พัฒนาเครือข่ายในการรับรู้ถึงการช่วยเหลือผู้ที่มีภาวะวิกฤตหรือภาวะฉุกเฉินทางชีวิต และประชาสัมพันธ์เพื่อเข้าถึงบริการระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินในภาวะฉุกเฉินทางชีวิต
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 3 พัฒนาเครือข่ายในการรับรู้ถึงการช่วยเหลือผู้ที่มีภาวะวิกฤตหรือภาวะฉุกเฉินทางชีวิต และประชาสัมพันธ์เพื่อเข้าถึงบริการระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินในภาวะฉุกเฉินทางชีวิต -ค่าป้ายประชาสัมพันธ์การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (CPR) ในชุมชน ขนาด 1 x 3 เมตร จำนวน 10 ชุดๆละ 540 บาท = 5,400 บาท -ค่าป้ายสติกเกอร์ให้ความรู้การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (CPR) และประชาสัมพันธ์เพื่อเข้าถึงบริการระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จำนวน 250 ชุดๆละ 20 บาท = 5,000 บาท เดือนตุลาคม 2568





    รวมงบประมาณ กิจกรรมที่ 3 = 10,400 บาท (เงินหนึ่งหมื่นสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน)

    งบประมาณ 10,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2568 ถึง 31 ธันวาคม 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลลางาทั้ง 7 หมู่บ้าน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 99,500.00 บาท

หมายเหตุ : -

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลที่คาดว่าจะได้รับ 1. ผู้เข้ารับการฝึกอบรมได้รับความรู้และทักษะในการปฐมพยาบาลเบื้องต้น สามารถช่วยเหลือตนเองและบุคคลใกล้ตัวได้อย่างปลอดภัยก่อนถึงโรงพยาบาล 2. สามารถลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตและลดค่าใช้จ่ายทางด้านการรักษาพยาบาลในกรณีฉุกเฉินที่อาจเกิดขึ้นได้ 3. ผู้เข้ารับการฝึกอบรมสามารถปฏิบัติการช่วยชีวิตในการปฐมพยาบาลเบื้องต้นได้ถูกต้อง และถูกวิธีตามมาตรฐานสากล 4. เครือข่ายและประชาชนในพื้นที่มีทักษะในการประเมินภาวะฉุกเฉิน มีการช่วยเหลือชีวิตเบื้องต้น และประสานงานขอความช่วยเหลือ รวมถึงเข้าถึงระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ลดอัตราการตาย พิการในพื้นที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลางา รหัส กปท. L3005

อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลางา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลางา รหัส กปท. L3005

อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 99,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................