แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านในดง รหัส กปท. L3567
อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ปีงบประมาณ 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านในดง อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
3.
หลักการและเหตุผล
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
-
1. เพื่อควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออก และลดอัตราป่วยโรคไข้เลือดออกอย่างต่อเนื่องตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ของหมู่บ้าน สามารถควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออก และลดอัตราป่วยโรคไข้เลือดออกอย่างต่อเนื่องขนาดปัญหา 46.19 เป้าหมาย 90.00
-
2. เพื่อให้แกนนำสุขภาพมีความรู้ในการป้องกันและควบคุมโรคเลือดออกอย่างถูกต้องตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ของแกนนำสุขภาพมีความรู้ในการป้องกันและควบคุมโรคเลือดออกอย่างถูกต้องขนาดปัญหา 24.56 เป้าหมาย 90.00
-
3. เพื่อให้ผู้พ่นหมอกควันมีความรู้ในการพ่นหมอกควันอย่างถูกวิธีตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ของผู้พ่นหมอกควันมีความรู้ในการพ่นหมอกควันอย่างถูกวิธีขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 90.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. อบรมฟื้นฟูให้ความรู้แก่ อสม. /แกนนำ และผู้พ่นหมอกควัน เรื่องการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก วิธีการใช้ทรายเคมีกำจัดลูกน้ำทีมีฟอส การผสมน้ำยาเคมีที่ถูกต้อง และการพ่นหมอกควันรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับ อสม. /แกนนำสุขภาพ และผู้พ่นหมอกควัน ที่เข้าร่วมอบรมฟื้นฟูให้ความรู้ จำนวน 60 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่าป้ายไวนิลพื้นขาว โครงการฯ ขนาด 1x3 เมตร ราคา ตร.ม.ละ 140 บาท เป็นเงิน 420 บาท
งบประมาณ 2,220.00 บาท - 2. รณรงค์พ่นสารเคมีกำจัดยุงลายตัวแก่ทุกหมู่บ้าน หมู่ที่ 1 - 6 ตำบลบ้านในดง ปีละ 2 ครั้งรายละเอียด
- ค่าจ้างเหมาพ่นหมอกควันกำจัดยุงลายตัวแก่ วันละ 1 หมู่ ๆ ละ 6 คน ๆ ละ 200 บาทต่อวัน จำนวน 6 หมู่ จำนวน 2 ครั้ง/ปี รวม 12 วัน เป็นเงิน 14,400 บาท
- ค่าน้ำยาเคมีเดลต้าเมทริน 2.5 % จำนวน 3 ขวด ๆ ละ 1,100 บาท เป็นเงิน 3,300 บาท
- ค่าน้ำมันดีเซล (B7) จำนวน 30 ลิตร/หมู่ จำนวน 6 หมู่ รวม 180 ลิตร ๆ ละ 35 บาท เป็นเงิน 6,300 บาท
- ค่าน้ำมันเบนซินแก๊สโซฮอล์ 95 จำนวน 10 ลิตร/หมู่ จำนวน 6 หมู่ รวม 60 ลิตร ๆ ละ 40 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
งบประมาณ 26,400.00 บาท - 3. กิจกรรมจิตอาสาพัฒนาสิ่งแวดล้อมกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย สำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ ลูกน้ำยุงลายในพื้นที่ โดย อสม./แกนนำสุขภาพ ใส่ทรายเคมีกำจัดลูกน้ำทีมีฟอส ทุกเดือน รวม 12 ครั้งรายละเอียด
- ค่าทรายเคมีกำจัดลูกน้ำทีมีฟอส 1 % จำนวน 3 ถัง ๆ ละ 3,000 บาท เป็นเงิน 9,000 บาท
งบประมาณ 9,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568
8.
สถานที่ดำเนินการ
หมู่ที่ 1 - 6 ตำบลบ้านในดง อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 37,620.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- สามารถควบคุมการแพร่ระบาดและลดอัตราป่วยโรคไข้เลือดออกได้
- สามารถควบคุมโรคไข้เลือดออกอย่างรวดเร็วและยั่งยืนเพื่อมิให้มีการแพร่ระบาดในชุมชน โดย 2.1 มีการควบคุมโรคโดยการพ่นหมอกควันกำจัดตัวแก่ภายใน 24 ชั่วโมง พร้อมทั้งทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย (ทันทีที่ได้รับแจ้ง) และดำเนินการซ้ำอีก 2 ครั้ง (วันที่ 0, 3, 7) 2.2 มีการเฝ้าระวังโรคต่อเนื่องจนครบ 28 วัน (4 สัปดาห์) 2.3 โรคสงบในหมู่บ้านที่มีการแพร่ระบาด ไม่มีผู้ป่วย Second generation (ผู้ป่วยที่เกิดขึ้นหลัง 14 วัน จากผู้ป่วยรายแรก) ในละแวกที่เกิดโรค
- อสม./แกนนำสุขภาพ/ผู้พ่นหมอกควัน มีความรู้ความเข้าใจและสามารถควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออก
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านในดง รหัส กปท. L3567
อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านในดง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านในดง รหัส กปท. L3567
อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 37,620.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................