กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ รหัส กปท. L8420

อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการตำบลมหัศจรรย์ 1,000 วัน สู่ 2,500 วัน ตำบลตะโละกาโปร์ ประจำปี 2569
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์
กลุ่มคน
นางสาวรุสมีณี ดอเลาะ
นายอับดุลเลาะ ตาเละ
นางสาวอาตียะห์ บาราเฮง
นางสาวซูไฮลา เจะบาการ์
นายมะโจฮัน สะวี
3.
หลักการและเหตุผล

การดำเนินงาน มหัศจรรย์ 1,000 วันแรกของชีวิต ไปสู่ “ตำบลมหัศจรรย์ 1,000 วัน Plus (พลัส)สู่ 2,500 วัน” ตำบลที่มีการดำเนินงานดูแล ส่งเสริมสุขภาพ และคุ้มครองสตรีและเด็กปฐมวัย ซึ่งครอบคลุมตั้งแต่หญิงวัยเจริญพันธุ์ หญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตร และเด็กแรกเกิด – 5 ปี เพื่อส่งเสริมให้เด็กปฐมวัยไทยเติบโตเต็มศักยภาพ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี ผ่านกลไกความร่วมมือและการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายในชุมชนและท้องถิ่น ระดับตำบล สอดคล้องนโยบายรัฐบาลขับเคลื่อนประเทศสู่เศรษฐกิจและสังคม ที่เป็นมิตรต่อสิ่งแวดล้อม ซึ่งสอดคล้องกับแผนพัฒนาเด็กปฐมวัย พ.ศ. 2564 – 2570 คือ เด็กปฐมวัยทุกคน ต้องได้รับการพัฒนาอย่างรอบด้าน เต็มตามศักยภาพ ภายใต้การมีส่วนร่วมระดมทรัพยากรที่เพียงพอ ทั้งนี้ในช่วง 1,000 วัน มหัศจรรย์เป็นช่วงสำคัญ เป็นจุดเริ่มต้นของชีวิต ในการปูพื้นฐานของชีวิตคนไทยสู่อนาคตที่ดี ให้เด็กไทยฉลาด พัฒนาการสมวัย สูงดีสมส่วน แบ่งเป็น 3 ช่วงที่ 1 270 วันแรกระหว่างการตั้งครรภ์ เป็นช่วงเวลาสำคัญของการสร้างเซลล์สมองควบคู่กับการสร้างเส้นใยประสาทเร็วที่สุด เด็กได้รับสารอาหารที่เพียงพอและหลากหลาย เสริมธาตุไอโอดีน เหล็ก โฟลิก ช่วงที่ 2 180 วัน แรกเกิด-6 เดือน เป็นช่วงที่ร่างกายและสมองของเด็กเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว การได้รับนมแม่ตั้งแต่ชั่วโมงแรงของชีวิต การโอบกอดและเล่นกับลูกส่งผลให้ลูกเจริญเติบโตดี มีพัฒนาการทางด้านร่างกายและอารมณ์ดี ช่วงที่ 3 550 วัน อายุ 6 เดือน-2 ปี เน้นการเป็นเด็กฉลาด มีพัฒนาการสมวัย สูงดีสมส่วน ทำด้วยการให้อาหารที่เหมาะสมตามวัย ควบคู่การดื่มนมแม่ให้นานที่สุด ส่งเสริมครอบครัวอบอุ่นเข้มแข็ง ด้วยกิจกรรม กิน กอด เล่น เล่า นอน เฝ้าดูฟัน และลดปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการเจริญเติบโต จะทำให้ทารกพัฒนาเป็นผู้ใหญ่ที่มีศักยภาพสูงในที่สุด มีการดำเนินงานพัฒนาคุณภาพงานบริการสาธารณสุข มีการพัฒนาคลินิกฝากครรภ์ (ANC) คุณภาพ ในหญิงตั้งครรภ์ ดูแลการคลอด ปลอดภัยทั้งแม่และทารก พัฒนาคลินิกเด็กสุขภาพดีเด็ก (WCC) คุณภาพ ได้รับการเลี้ยงดูตามวัย เป้าหมาย หญิงตั้งครรภ์มีภาวะโลหิตจางไม่เกินร้อยละ 14 ทารกมีน้ำหนักแรกเกิดไม่น้อยกว่า 2,500 กรัม ไม่เกินร้อยละ 7 เด็กอายุ 0-5 ปี ภาวะโภชนาการ สูงดีสมส่วนตามวัย ร้อยละ 70 เด็กมีภาวะเตี้ยไม่เกินร้อยละ 10 เด็กมีภาวะผอมไม่เกินร้อยละ 5 เด็กมีภาวะเริ่มอ้วนและอ้วนไม่เกินร้อยละ 9 และมีพัฒนาการสมวัย ร้อยละ 85 เด็กอายุ 3 ปี ปราศจากฟันผุ (ไม่น้อยกว่าร้อยละ 75 ) เด็กมีพัฒนาการสมวัย ไอคิว อีคิว ดี ทำให้เด็กเติบโดเป็นคนที่มีคุณภาพ เก่งดี มีสุข ดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์ จึงได้จัดทำโครงการตำบลมหัศจรรย์ 1,000 วัน สู่ 2,500 วัน ตำบลตะโละกาโปร์ ประจำปี 2569 ขึ้น เพื่อให้เกิดการแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพในชุมชนจึงมีนโยบายที่จะพัฒนาความรู้และทักษะที่ จำเป็นในการปฏิบัติงานของ ภาคีเครือข่ายในชุมชนและท้องถิ่น ระดับตำบล ตลอดจนพัฒนาระบบการเฝ้าระวัง และดูแลผู้ป่วยด้วยโรค ที่เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของชุมชน นำไปสู่การจัดการสุขภาพครอบครัวต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดเด็กแรกเกิดที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กแรกเกิดที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม
    ขนาดปัญหา 10.77 เป้าหมาย 5.00
  • 2. เพื่อเพิ่มเด็ก 0-6 เดือน ที่กินนมแม่อย่างเดียว 6 เดือน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็ก 0-6 เดือน ที่กินนมแม่อย่างเดียว 6 เดือน
    ขนาดปัญหา 68.67 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อแก้ปัญหาหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะตั้งครรภ์วัยรุ่น
    ตัวชี้วัด : จำนวนหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะตั้งครรภ์วัยรุ่น(อายุน้อยกว่า 20 ปี) (คน)
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
  • 4. เพื่อเพิ่มจำนวนหญิงตั้งครรภ์ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของหญิงตั้งครรภ์ ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ (เพิ่มขึ้น)
    ขนาดปัญหา 95.65 เป้าหมาย 100.00
  • 5. เพื่อส่งเสริมหญิงตั้งครรภ์ฝากครรภ์ครบ 5 ครั้ง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของหญิงฝากครรภ์ ที่สามารถฝากครรภ์ครบ 5 ครั้ง เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 79.00 เป้าหมาย 100.00
  • 6. เพื่อส่งเสริมหญิงตั้งครรภ์อย่างมีคุณภาพ ลดการผิดปกติจากการตั้งครรภ์
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของหญิงคลอด ที่ได้รับการตรวจและเยี่ยมหลังคลอดเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 49.32 เป้าหมาย 60.00
  • 7. เพื่อลดภาวะซีดในหญิงวัยเจริญพันธุ์
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของหญิงวัยเจริญพันธุ์ ที่มีภาวะซีด ลดลง
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 0.00
  • 8. เพื่อลดภาวะผอม ในเด็กอายุ 0-5 ปี
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กอายุ 0-5 ปี ที่มีภาวะผอม
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 4.00
  • 9. เพื่อลดภาวะเตี้ยในเด็กอายุ 0-5 ปี
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กอายุ 0-5 ปี ที่มีภาวะเตี้ย
    ขนาดปัญหา 10.50 เป้าหมาย 4.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานตำบลมหัศจรรย์ 1,000 วัน สู่ 2,500 วัน ตำบลตะโละกาโปร์ จำนวน 35 คน มีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
    รายละเอียด
    • ค่าป้ายไวนิลประกาศนโยบายตำบลมหัศจรรย์ 1,000 วัน สู่ 2,500 วัน ขนาด 1.2 x 2.5 เมตร จำนวน 7 ป้ายๆละ 750 x 7 ป้าย เป็นเงิน 5,250 บาท
      -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท จำนวน 35 คน 1 ครั้ง เป็นเงิน 1,050บาท
    งบประมาณ 6,300.00 บาท
  • 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับ “การตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร” (ในวัยรุ่น/วัยเรียน) แก่กลุ่มหญิงวัยเจริญพันธ์ 12-19ปี จำนวน 50 คน
    รายละเอียด

    -ค่าตอบแทนวิทยาการ จำนวน 1 คน จํานวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท

    • ค่าอาหารกลางวัน 50 คน x 60 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 3,000 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 50 คน x 30 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 3,000 บาท

    • ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2x2.5 เมตร เป็นเงิน 750 บาท

      -ค่าวัสดุที่ใช้ในโครงการ(ชี้แจง) เป็นเงิน 1,500 บาท

    งบประมาณ 10,050.00 บาท
  • 3. อบรมเชิงปฏิบัติการเรื่อง “ลดซีด ลดเสี่ยง” ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์จำนวน 60 คน
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารกลางวัน 60 คน x 60 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 3,600 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 60 คนx 30 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 3,600 บาท
      -ค่าตอบแทนวิทยาการ จำนวน 1 คน 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600บาทเป็นเงิน 3,600 บาท
      -ค่าเอกสารประกอบการอบรม(คู่มือการบริโภคอาหารและยาของหญิงตั้งครรภ์) จำนวน 60 ชุด x 35 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
    งบประมาณ 12,900.00 บาท
  • 4. คุณแม่คุณภาพและโรงเรียนพ่อแม่
    รายละเอียด

    อบรมคุณแม่คุณภาพ อบรมพ่อแม่ “โรงเรียนพ่อแม่1,2” ให้แก่หญิงตั้งครรภ์และสามีหรือญาติและอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่อง “ลดซีด ลดเสี่ยง” ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์จำนวน 120 ราย จำนวน 2 รุ่นๆละ 60 คน (ให้ความรู้การปฏิบัติตัวและภาวะแทรกซ้อนก่อนการตั้งครรภ์และ ในระหว่างการตั้งครรภ์รวมไปถึงหลังคลอดแก่หญิงตั้งครรภ์) มีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าเอกสารในการประชุมเป็นเงิน 1,600 บาท
      4.1 อบรมรุ่นที่ 1 (จำนวน 60 ราย)
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จํานวน 60 คน x 30 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 3,600 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน 60 คน x 60 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 3,600 บาท
    • ค่าสมนาคุณวิทยากร จํานวน 6 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
      4.2 อบรมรุ่นที่ 2 (จำนวน 60 ราย)
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จํานวน 60 คน x 30 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 3,600 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน 60 คน x 60 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 3,600 บาท
    • ค่าสมนาคุณวิทยากร จํานวน 6 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 3,600 บาท
    งบประมาณ 23,200.00 บาท
  • 5. ส่งเสริมเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ด้วยการเยี่ยมหลังคลอด ดูแลแม่และดูแลเด็ก
    รายละเอียด

    หญิงตั้งครรภ์ที่คลอดบุตรแล้ว จะได้รับการติดตามเยี่ยมหลังคลอด เพื่อดูแลสุขภาพของมารดา
    และส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างน้อย 6 เดือน รวมถึงการให้คำปรึกษาเรื่องการวางแผนครอบครัว

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มอสม. 35 คนๆละ 30 บาท 3 ครั้ง เป็นเงิน 3,150 บาท

    งบประมาณ 3,150.00 บาท
  • 6. อบรมเชิงปฏิบัติการพ่อแม่หรือผู้ปกครองในการดูแลภาวะโภชนาการเด็ก
    รายละเอียด

    อบรมเชิงปฏิบัติการพ่อแม่หรือผู้ปกครองในการดูแลภาวะโภชนาการเด็ก ภาวะซีด ในเด็ก การส่งเสริมและการกระตุ้นพัฒนาการเด็กตามวัย การให้บริการวัคซีนตามเกณฑ์อายุ และการดูแลสุขภาพช่องปาก จำนวน 60 คน มีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ ๆ ละ 60 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 3,600 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ ๆ ละ 30 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 3,600 บาท

    • ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 3,600 บาท

    งบประมาณ 10,800.00 บาท
  • 7. ส่งเสริมภาวะโภชนาการในเด็กทุพโภชนาการ
    รายละเอียด

    ให้อาหารเสริมนมและเมนูจากไข่ในเด็กที่มีภาวะทุพโภชนาการและด้อยโอกาส
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท จำนวน 20 คน เป็นเงิน 600 บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ (วัตถุดิบอาหารสาธิต) เป็นเงิน 1,700 บาท
    - ค่านม จำนวน 20 คน วันละ 1 กล่องๆละ 10 บาท 90 วัน เป็นเงิน 18,000 บาท
    - ค่าไข่ จำนวน 20 คน วันละ 1 ฟองๆ ละ 5 บาท จำนวน 90 วัน เป็นเงิน 9,000 บาท

    งบประมาณ 29,300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลตะโละกาโปร์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 95,700.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.พ่อแม่มีความรู้ในการเลี้ยงดูและโภชนาการที่ถูกต้อง
2.ชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลเด็กและครอบครัว
3.เกิดต้นแบบตำบลมหัศจรรย์ที่ยั่งยืน
4.เด็กมีพัฒนาการสมวัย ไร้ภาวะเตี้ยหรือขาดสารอาหาร

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ รหัส กปท. L8420

อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ รหัส กปท. L8420

อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 95,700.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................