กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมการจัดการตนเองของผู้ป่วยเบาหวานในโรงเรียนเบาหวานสุไหงโก-ลกโมเดลสู่เบาหวานระยะสงบ (DM Remission) รุ่นที่ 4 ประจำปี 2569
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
งานพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิและสนับสนุนเครือข่าย
กลุ่มคน
1.นางสาวอาซูรา เบ็ญจุฬามาศ 089-7392401
2.พญ.วารุณี จันทร์อันธิกา 098-2695715
3.นางปราณี จุลกศิลป์ 081-0951044
3.
หลักการและเหตุผล

โรคเบาหวานเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคไม่ติดต่อ ( Non-communication diseases, NCDs ) ที่พบบ่อยและเป็นภาระต่อระบบสาธารณสุขของแต่ละประเทศทั่วโลก สมาพันธ์โรคเบาหวานนานาชาติกล่าวว่าทั่วโลกมีผู้ป่วยโรคเบาหวานมากถึง 537 ล้านคน มากกว่า 90% เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เกือบครึ่งหนึ่งยังไม่ได้รับการวินิจฉัย คาดว่าภายในปี 2573 จะเพิ่มขึ้นเป็น 643 ล้านคน และภายในปี 2588 จะเพิ่มมากถึง 783 ล้านคน ประเทศไทยพบอุบัติการณ์โรคเบาหวาน ในปี 2566 มีผู้ป่วยรายใหม่ เพิ่มขึ้น 3 แสนคนต่อปีและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง แต่ละวันมีผู้เสียชีวิตจากโรคเบาหวานถึง 200 คน หรือประมาณชั่วโมงละ 8 คน (ข้อมูลจากรายงานสถิติสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข) โรคเบาหวานส่งผลต่ออวัยวะต่างๆ ของร่างกายที่เป็นต้นเหตุของการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ส่งผลกระทบทางด้านร่างกาย ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนทางตา โรคหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดหัวใจ โรคไตวาย โรคหลอดเลือดส่วนปลาย และการถูกตัดอวัยวะ เป็นต้น เป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิตถึงร้อยละ 65 โรคเบาหวานส่งผลกระทบทางด้านจิตใจ โดยผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานมีโอกาสเกิดภาวะซึมเศร้ามากกว่าคน ปกติ 2 เท่า ปัจจัยเสี่ยงโรคเบาหวานเกิดจากการมีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน มีภาวะอ้วน น้ำหนักเกิน รอบเอวเกิน เป็นโรคความดันโลหิตสูง ชอบรับประทานอาหารรสหวาน มีกิจกรรมทางกายไม่เพียงพอ สูบบุหรี่ และดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ อีกทั้งการรับประทานยาอย่างไม่ต่อเนื่อง และไม่สามารถปรับพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกหลักได้อย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ และยังส่งผลกระทบทางด้านสังคม ทำให้สูญเสียความสามารถในการทำงาน รู้สึกว่าตนเองเป็นภาระต่อครอบครัวและสังคม คุณภาพชีวิตแย่ลง เพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ส่งผลกระทบต่อ ครอบครัว เศรษฐกิจและสังคม ทำให้เสียชีวิตก่อนวัยอันสมควร โรงพยาบาลสุไหงโก-ลกมีผู้ป่วยโรคเบาหวานตั้งแต่ปี 2566-2568 จํานวน 2,681 คน 2,702 คน และ 2,830 คน ตามลําดับ ซึ่งมีจำนวนเพิ่มขึ้นทุกปี ในปี 2568 มีผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้สูงถึงร้อยละ 64.11 ในเขตรับผิดชอบของศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 และ 2 มีผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน จำนวน 1,422 ราย โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 3,389 ราย และมารับการตรวจรักษาและรับยาที่ศูนย์แพทย์ใกล้ใจจำนวน 200 ราย/สัปดาห์ (ในวันคลินิกเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง) ดังนั้น เพื่อส่งเสริมการจัดการตนเองของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ เป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีความรู้ เกิดความตระหนักในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ มีโอกาสให้โรคเบาหวานเข้าสู่ระยะสงบเกิดประสิทธิผลที่ดี และเกิดความพึงพอใจ ทำให้ลดโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ งานพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิและสนับสนุนเครือข่าย ร่วมกับ ศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1, 2 จึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมการจัดการตนเองของผู้ป่วยเบาหวานในโรงเรียนเบาหวานสุไหงโก-ลกโมเดลสู่เบาหวานระยะสงบ (DM Remission) รุ่นที่ 4 ประจำปี 2569

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานมีความรู้ เกิดความตระหนักในการจัดการตนเองและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเบาหวานมีความรู้ความเข้าใจเรื่องโรค อาการแสดง การปฏิบัติตัวและการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น ร้อยละ80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2.เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องได้
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเบาหวานสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องได้ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3.เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลสะสมในเลือดได้
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลสะสมในเลือดได้ ลดลง ≥ 10% in 1 year ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. มารู้จัก My Manis กันเถอะ
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม 1. ลงทะเบียนเข้าโรงเรียนเบาหวานสุไหงโก-ลกโมเดล รุ่นที่ 4 2. เข้าเรียน Workshop 7 Module 2 วัน - Module 1 เรียนรู้เรื่องโรคเบาหวาน อาการและอาการแสดง การป้องกันและภาวะแทรกซ้อน โดยแพทย์เวชศาตร์ครอบครัว - Module 2 เรียนรู้เรื่องโภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน/การเลือกอาหารที่เหมาะสมกับโรค การทำแผนการกิน (Diet Plan) และการทำ Workshop เมนูอาหารเพื่อสุขภาพ โดยนักโภชนาการ - Module 3 เรียนรู้เรื่องการใช้การยาเบาหวาน และการใช้ยา Insulin ที่ถูกต้อง โดยเภสัชกร - Module 4 เรียนรู้การบริหารเท้าและดูแลเท้าด้วยตนเองโดยแพทย์แผนไทย - Module 5 การติดตามน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง (BGM) และการใช้ App My Manis โดยพยาบาลวิชาชีพ Case Manager - Module 6 การออกกำลังกายที่เหมาะสม กิจกรรมทางกาย และการตรวจ Body Composition โดยกายภาพบำบัด - Module 7 เสริมพลังบวกแก่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน โดยพยาบาลจิตเวช กำหนดการโครงการฯ Day 1 08.00 - 09.00 น. ลงทะเบียน/คัดกรองสุขภาพ 09.00 - 09.30 น. พิธีเปิดโครงการฯ 09.30 - 10.00 น. ทำแบบสอบถาม Pretest 10.00 - 11.00 น. Workshop Module 1 11.00 - 12.00 น. Workshop Module 2 12.00 - 13.00 น. พักรับประทานอาหาร 13.00 - 14.00 น. Workshop Module 3 14.00 - 15.00 น. Workshop Module 4 15.00 - 16.00 น. ถอดบทเรียน Workshop Module 1-4 กำหนดการโครงการฯ Day 2 09.00 - 09.30 น. ลงทะเบียน 09.30 - 10.00 น. ตรวจ Body Composition และออกกำลังกายแอโรบิคพร้อมกัน 10.00 - 11.00 น. Workshop Module 5 11.00 - 12.00 น. Workshop Module 6 12.00 - 13.00 น. พักรับประทานอาหาร 13.00 - 14.00 น. Workshop Module 7 14.00 - 15.00 น. แลกเปลี่ยนเรียนรู้จากนักเรียนเบาหวานต้นแบบ
    15.00 - 16.00 น. ถอดบทเรียน Workshop Module 5-7/ ทำแบบสอบถาม Posttest งบประมาณ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ x 35 บาท x 50 คน X 2 วัน = 7,000 บาท - ค่าอาหารกลางวัน 80 บาท x 50 คน X 2 วัน = 8,000 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร 7 คน X 600 บาท X 1 ชม. = 4,200 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากรกลุ่มจากนักเรียนเบาหวานต้นแบบ 3 คน X 300 บาท x 1 ชั่วโมง = 900 บาท - ค่าป้ายโครงการขนาด 1.5*3 เมตร = 1,125 บาท - ค่าเครื่องตรวจระดับน้ำตาลในเลือดพร้อมแถบตรวจ เครื่องละ 2,500 บาท จำนวน 5 เครื่อง = 12,500 บาท - ค่าเครื่อง Body composition 1 เครื่อง = 8,500 บาท - ค่าจัดซื้อวัตถุดิบเมนูอาหารเพื่อสุขภาพ (Workshopโดยนักโภชนาการ) = 2,000 บาท - ค่าจัดทำแบบบันทึกพฤติกรรมสุขภาพ 30 ชุด X 30 บาท = 900 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์การเรียน ได้แก่ กระเป๋าผ้า, แฟ้ม, สมุด, ปากกา 80 บาท x 30 ชุด = 2,400 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์ในโครงการ ได้แก่ ค่าเกียรติบัตร ฯลฯ = 200 บาท - รวม47,725

    งบประมาณ 47,725.00 บาท
  • 2. โรงเรียนเบาหวานสุไหงโก-ลกโมเดลในศาสนสถาน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ กลุ่มเป้าหมาย พระภิกษุอาพาตด้วยโรคเบาหวาน 10 รูป คณะทำงานและ อสม. 10 คน รวม 20 คน รายละเอียดกิจกรรม 1. ลงทะเบียนร่วมกิจกรรมโรงเรียนเบาหวานสุไหงโก-ลกโมเดลในศาสนสถาน ณ สถานีสุขภาพวัดทองดีประชาราม
    2. พระภิกษุอาพาตด้วยโรคเบาหวานคัดกรองสุขภาพ 2. เข้าเรียน Workshop 7 Module 2 วัน - Module 1 เรียนรู้เรื่องโรคเบาหวาน อาการและอาการแสดง การป้องกันและภาวะแทรกซ้อน โดยแพทย์เวชศาตร์ครอบครัว - Module 2 เรียนรู้เรื่องโภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน/การเลือกอาหารที่เหมาะสมกับโรค การทำแผนการกิน (Diet Plan) และการทำ Workshop เมนูอาหารเพื่อสุขภาพ โดยนักโภชนาการ - Module 3 เรียนรู้เรื่องการใช้การยาเบาหวาน และการใช้ยา Insulin ที่ถูกต้อง โดยเภสัชกร - Module 4 เรียนรู้การบริหารเท้าและดูแลเท้าด้วยตนเองโดยแพทย์แผนไทย - Module 5 การติดตามน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง (BGM) และการใช้ App My Manis โดยพยาบาลวิชาชีพ Case Manager - Module 6 การออกกำลังกายที่เหมาะสม กิจกรรมทางกาย และการตรวจ Body Composition โดยนักกายภาพบำบัด - Module 7 เสริมพลังบวกแก่ผู้ป่วยโรคเบาหวานโดยพยาบาลจิตเวช กำหนดการโครงการฯ Day 1 08.00 - 09.00 น. ลงทะเบียน/คัดกรองสุขภาพ 09.00 - 09.30 น. พิธีเปิดโครงการฯ 09.30 - 10.00 น. ทำแบบสอบถาม Pretest 10.00 - 11.00 น. Workshop Module 1 11.00 - 12.00 น. พักรับประทานอาหาร 12.00 - 13.00 น. Workshop Module 2 13.00 - 14.00 น. Workshop Module 3 14.00 - 15.00 น. Workshop Module 4 15.00 - 16.00 น. ถอดบทเรียน Workshop Module 1-4 กำหนดการโครงการฯ Day 2 09.00 - 09.30 น. ลงทะเบียน 09.30 - 10.00 น. ตรวจ Body Composition และออกกำลังกายแอโรบิคพร้อมกัน 10.00 - 11.00 น. Workshop Module 5 11.00 - 12.00 น. พักรับประทานอาหาร 12.00 - 13.00 น. Workshop Module 6 13.00 - 14.00 น. Workshop Module 7 14.00 - 15.00 น. แลกเปลี่ยนเรียนรู้จากนักเรียนเบาหวานต้นแบบ
    15.00 - 16.00 น. ถอดบทเรียน Workshop Module 5-7/ ทำแบบสอบถาม Posttest งบประมาณ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ x 35 บาท x 20 คน X 2 วัน = 2,800 บาท - ค่าอาหารกลางวัน 80 บาท x 20 คน X 2 วัน = 3,200 บาท - ค่าจัดทำแบบบันทึกพฤติกรรมสุขภาพ 10 ชุด X 30 บาท = 300 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์การเรียน ได้แก่ กระเป๋าผ้า, แฟ้ม, สมุด, ปากกา 80 บาท x 10 ชุด = 800 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์ในโครงการ ได้แก่ ค่าเกียรติบัตร ฯลฯ = 200 บาท - รวม7,300 บาท

    งบประมาณ 7,300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2569 ถึง 30 กันยายน 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

ห้องประชุมเหล่าเจริญสุข ศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 2

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 55,025.00 บาท

หมายเหตุ : ขอถัวเฉลี่ยทุกรายการและจำนวนคนภายในวงเงินที่ได้รับ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้ป่วยเบาหวานมีความรู้ เกิดความตระหนักในการจัดการตนเองและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
  2. ผู้ป่วยเบาหวานมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตได้
  3. ผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลสะสมในเลือดได้
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 55,025.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................