กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมศักยภาพเยาวชนผ่านชมรม TO BE NUMBER ONE ปีงบประมาณ 2569
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนหมอทอง
3.
หลักการและเหตุผล

โครงการ TO BE NUMBER ONE ตามพระดำริของทูลกระหม่อมหญิงอุบลรัตนราชกัญญา สิริวัฒนาพรรณวดี เป็นโครงการสำคัญในการรณรงค์และสร้างกระแสเพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในกลุ่มเด็กและเยาวชน โดยดำเนินงานภายใต้ 3 ยุทธศาสตร์หลัก ได้แก่ การปลุกจิตสำนึกและสร้างกระแสต่อต้านยาเสพติด การพัฒนาและเสริมสร้างความเข้มแข็งให้สมาชิกชมรมมีความเชื่อมั่นในตนเอง เป็นหนึ่งโดยไม่พึ่งพายาเสพติด และการช่วยเหลือดูแลผู้ที่เคยหลงผิดให้สามารถกลับมาใช้ชีวิตในสังคมได้อย่างปกติและมีคุณค่า ชุมชนไร่ลุ่มเป็นชุมชนที่มีเด็กและเยาวชนจำนวนทั้งสิ้น 295 คน ซึ่งอยู่ในช่วงวัยที่มีการเปลี่ยนแปลงทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และสังคม เป็นวัยที่ต้องการการดูแล เอาใจใส่ และการชี้แนะที่เหมาะสม จากการสำรวจและติดตามสถานการณ์ในพื้นที่ พบว่าเยาวชนส่วนหนึ่งยังขาดพื้นที่และกิจกรรมสร้างสรรค์ในการใช้เวลาว่างอย่างเหมาะสม ขาดโอกาสในการแสดงออกในทางที่ถูกต้อง รวมถึงยังขาดทักษะชีวิตและภูมิคุ้มกันทางจิตใจในการป้องกันตนเองจากปัญหายาเสพติดและพฤติกรรมเสี่ยงต่าง ๆ นอกจากนี้ เยาวชนบางส่วนยังได้รับอิทธิพลจากสภาพแวดล้อมและสื่อที่ไม่เหมาะสม มีความเสี่ยงต่อการเข้าไปเกี่ยวข้องกับยาเสพติด การมั่วสุม และพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ ขณะเดียวกันพบว่าผู้ปกครองและชุมชนไม่สามารถดูแลเยาวชนได้อย่างใกล้ชิดตลอดเวลา ส่งผลให้เยาวชนขาดแบบอย่างที่ดี และขาดแรงจูงใจในการพัฒนาศักยภาพของตนเอง หากไม่มีการส่งเสริม สนับสนุน และพัฒนาเยาวชนอย่างเป็นระบบ อาจส่งผลให้เยาวชนในชุมชนไร่ลุ่มตกอยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อปัญหายาเสพติดและปัญหาสังคมอื่น ๆ ในอนาคต โครงการ TO BE NUMBER ONE จึงมุ่งเน้นการสนับสนุนให้เด็กและเยาวชนได้รวมกลุ่มทำกิจกรรมที่สร้างสรรค์ ใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์ ส่งเสริมการแสดงออกอย่างเหมาะสม และพัฒนาทักษะชีวิต ควบคู่กับการเผยแพร่ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโทษและพิษภัยของยาเสพติดแก่เยาวชนและประชาชนทั่วไป โดยส่งเสริมให้ชุมชน สถานศึกษา และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องจัดตั้งชมรม TO BE NUMBER ONE และดำเนินกิจกรรมอย่างต่อเนื่อง ภายใต้หลักการ “เด็กนำ ผู้ใหญ่หนุน” เพื่อสร้างแกนนำเยาวชนที่มีศักยภาพ สามารถขับเคลื่อนการดำเนินงานของชมรมได้อย่างเข้มแข็งและยั่งยืน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนหมอทอง เล็งเห็นถึงความสำคัญของการพัฒนาเยาวชนอายุ 6–24 ปี ในพื้นที่ ให้มีภูมิคุ้มกันทางจิตใจ ห่างไกลจากยาเสพติด และมีพื้นที่ในการแสดงออกเชิงบวก จึงได้จัดทำ โครงการพัฒนาศักยภาพเยาวชนผ่านชมรม TO BE NUMBER ONE ขึ้น เพื่อส่งเสริมให้เยาวชนในพื้นที่เข้ามามีส่วนร่วมในกิจกรรมสร้างสรรค์ พัฒนาศักยภาพและความเป็นผู้นำ สามารถนำความรู้และประสบการณ์ไปใช้ในการดำเนินชีวิต และเป็นแบบอย่างที่ดีแก่เยาวชนคนอื่น ๆ ในชุมชน อันจะนำไปสู่การสร้างเครือข่ายเยาวชนที่เข้มแข็ง และสังคมปลอดยาเสพติดอย่างยั่งยืน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมกิจกรรมสร้างสรรค์ให้กับเยาวชนกลุ่มเป้าหมาย
    ตัวชี้วัด : เยาวชนกลุ่มเป้าหมายได้เข้าร่วมกิจกรรม
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อป้องกันปัญหายาเสพติดในเยาวชนกลุ่มเป้าหมาย
    ตัวชี้วัด : ลดการเกิดปัญหายาเสพติดในเยาวชนกลุ่มเป้าหมาย
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติดและการสร้างภูมิคุ้มกันทางจิตใจให้แก่เยาวชนกลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียด

    อบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติดและการสร้างภูมิคุ้มกันทางจิตใจให้แก่เยาวชนกลุ่มเป้าหมาย
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 30 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาทเป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 30 คนๆละ 1มื้อๆละ 50 บาทเป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมงๆละ 400 บาทเป็นเงิน 2,000 บาท
    - ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด 2*1 เมตร เป็นเงิน 400 บาท
    -เอกสารในการอบรมจำนวน 30 ชุดๆละ 30 บาทเป็นเงิน 900 บาท
    -ถุงผ้าใส่เอกสาร จำนวน 30 ใบๆละ 80 บาทเป็นเงิน 2400 บาท

    งบประมาณ 8,700.00 บาท
  • 2. กิจกรรมสาธารณะประโยชน์ร่วมกับชุมชน
    รายละเอียด

    กิจกรรมจิตอาสามีการร่วมกิจกรรมอาสาทุกเดือนเช่นกิจกรรมพัฒนามัสยิดวัดหรือสถานที่ๆต่างๆในชุมชน
    - ค่าไม้กวาด อันละ 40 บาท จำนวน 10 อัน เป็นเงิน 400 บาท
    - ค่าที่ตักขยะ อันละ 20 บาท จำนวน 5 อัน เป็นเงิน 100 บาท
    - ค่าไม้ถูพื้น อันละ 200 บาท จำนวน 2 อัน เป็นเงิน 400 บาท
    - ค่าไม้ถูส้วม อันละ 20 บาท จำนวน 5 อัน เป็นเงิน 100 บาท
    - ค่าไม้กวาดทางมะพร้าว อันละ 40 บาท จำนวน 5 อันเป็นเงิน 200 บาท
    - ค่าถังน้ำ ใบละ 30 บาท จำนวน 10 ใบ เป็นเงิน 300 บาท
    - ค่าขันน้ำ ใบละ 20 บาท จำนวน 10 ใบ เป็นเงิน 200 บาท

    งบประมาณ 1,700.00 บาท
  • 3. กิจกรรมสร้างสรรค์
    รายละเอียด

    กิจกรรมสร้างสรรค์เช่นการเล่นกีฬาการออกกำลังกายการเล่นดนตรี ทุก3เดือนครั้ง

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. ติดตามประเมินผลการจัดทำโครงการ
    รายละเอียด

    ติดตามประเมินผลการจัดทำโครงการ

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 21 มกราคม 2569 ถึง 30 กันยายน 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนหมอทอง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 10,400.00 บาท

หมายเหตุ : *ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้*

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.เยาวชนกลุ่มเป้าหมายมีความรู้เรื่องยาเสพติและใช้เวลาให้เกิดประโยชน์ 2.มีการร่วมทำกิจกรรมสาธารณะประโยชน์ทุกเดือน 3.มีชมรม To be number one

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 10,400.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................