กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. ประชุมคณะทำงานเพื่อกำหนดแนวทางการดำเนินงาน
   
2. กำหนดกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ผู้สูงอายุ และกลุ่มเสี่ยง

ประชุมเตรียมแนวทางและกำหนดกลุ่มเป้าหมาย/มีแนวทางการดำเนินการและได้กลุ่มเป้าหมาย

คัดกรองโรคไตในกลุ่มเป้าหมายบันทึกผลและจัดทำทะเบียนผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง

คัดกรองกลุ่มเป้าหมาย/พบกลุ่มเป้าหมายและจัดทำทะเบียน

จัดกิจกรรมให้ความรู้เรื่องโรคไต การดูแลรักษา และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่นการควบคุมอาหาร ลดการบริโภคเกลือ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ/ค่าป้ายความรู้ ค่าอาหารกลางวัน ค่าอาหารว่าง ค่าวิทยากร

จัดกิจกรรมให้ความรู้/กลุ่มเป้าหมายได้รับความรู้และปรับเปลื่ยนพฤติกรรม การกินอาหาร ป่องกันภาวะไตวาย

1. นัดติดตามผลการรักษาและการควบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น ความดันโลหิตสูง น้ำตาลในเลือด
2. เยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านโดยเจ้าหน้าสาธารณสุข และ อสม.
3. ส่งต่อกรณีพบภาวะไตขั้นรุนแรงหรือเข้าสู่ภาวะไตวาย

คุมปัจจจัยเสี่ยงเยี่ยมบ้านผู้ป่วยและส่งต่อกรณีพบภาวะไตขั้นรุนแรง/ผู้ป่วยไตไม่เข้าสู่ภาวะรุนแรง กลุ่มเสี่ยงรู้จักการดูแลและควบคุมปัจจัยเสี่ยง