แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลำไพล
-
1. ข้อที่ 1. เพื่อให้เกษตรกรและประชาชนทั่วไปในพื้นที่ได้รู้จักวิธีการป้องกันตนเองจากสารเคมีตัวชี้วัด : เกษตรกรและประชาชนผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้เรื่องการใช้สารเคมีที่ถูกวิธีร้อยละ 80ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
-
2. ข้อที่ 2.เพื่อให้เกษตรกรกลุ่มที่ใช้สารเคมีได้รับการตรวจเลือดหาสารเคมีตกค้างตัวชี้วัด : เกษตรกรกลุ่มที่ใช้สารเคมีได้รับการตรวจเลือดหาสารเคมีตกค้าง ร้อยละ 70ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
-
3. ข้อที่ 3.เพื่อให้เกษตรกรที่ตรวจพบสารเคมีตกค้างในเลือดในระดับเสี่ยงและไม่ปลอกภัยได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และมีสารเคมีในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติและปลอดภัยตัวชี้วัด : เกษตรกรที่ตรวจพบสารเคมีตกค้างในเลือดในระดับเสี่ยงและไม่ปลอดภัยได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และมีสารเคมี ในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติและปลอดภัยเพิ่มขึ้นร้อยละ 10ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. กิจกรรมที่ 1 สำรวจเกษตรกรในพื้นที่ /คัดเลือกกลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมโครงการรายละเอียด
- สำรวจจำนวนเกษตรกรในพื้นที่โดยอาสาสมัครสาธารณสุข
- คัดเลือกเกษตรกรที่มีการใช้สารเคมีเพื่อเข้าร่วมโครงการ
- ทำแบบประเมินความเสี่ยงในการทำงานของเกษตรกรจากการสัมผัสสารเคมีกำจัดศัตรูพืช( นบก.1-56)
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 จัดอบรม (เช้า)รายละเอียด
Pre-test ก่อนจัดอบรม
-ให้ความรู้เรื่องการเลือกใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืช, การป้องกันตนเองเมื่อใช้สารเคมีและสาธิตการใช้อุปกรณ์ -Post- test หลังจัดอบรม -ค่าวิทยากรในการอบรม 600 บ. x 2 ชั่วโมง x 2 คน = 2,400 บ -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 35 บ x 100 คนx 2 มื้อ= 7,000 บ.งบประมาณ 9,400.00 บาท - 3. กิจกรรมที่ 3 ตรวจเลือดเกษตรกร (บ่าย)รายละเอียด
การตรวจหาสารพิษตกค้างในเลือด
-แจ้งผลการตรวจหาสารพิษตกค้างในกระแสเลือด -ให้การดูแลเบื้องต้น ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มที่พบว่าผลการตรวจอยู่ในกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มไม่ปลอดภัย -ค่าอาหารกลางวัน 70 บ.x100 คน x 1 มื้อ= 7,000 บาท -ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.5 ม. x 2 ม.x1 ป้าย =600 บ. -ค่าชุดตรวจหาสารเคมีตกค้างในเลือด จำนวน 2 ชุด ๆ ละ 2,000 = 4,000งบประมาณ 11,600.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2569
เขตรับผิดชอบ รพ.สต.ลำไพล หมู่ที่ 1,2,3,4,9,10,11,12 และ 13 ตำบลลำไพล อ.เทพา จ.สงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 21,000.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................