แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางชะบา อินทร์เอียด ประธานชมรม
2.นายสหัส เศรษฐสุข รองประธานชมรม
3.นางพรฤดีทิพย์ เศรษฐสุข รองประธานชมรม
4.นางดวงใจ ช่วยกลับ กรรมการชมรม
5.นางวรารมย์ ชูผอม เลขานุการ
-
1. เพื่อลดจำนวนผู้สูงอายุที่มี ADL น้อยว่า 11 คะแนนตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุที่มี ADL น้อยว่า 11 คะแนน มีจำนวนลดลงขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
-
2. เพื่อเพิ่มผู้สูงอายุที่มีภาวะซึมเศร้าต้องได้รับการดูแลตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูงอายุที่มีภาวะซึมเศร้าได้รับการดูแล เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
-
3. เพื่อเพิ่มจำนวนบุคคลในครอบครัวที่มีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติต่อผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแลตัวชี้วัด : จำนวนบุคคลในครอบครัวที่มีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติต่อผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแล เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 20.00
-
4. เพื่อลดจำนวนผู้สูงอายุที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ มีจำนวนลดลงขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
-
5. เพื่อเพิ่มจำนวนผู้สูงอายุ ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุ ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (150 นาทีต่อสัปดาห์) เพิ่มขึ้้นขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
- 1. ประชุมคณะกรรมการชมรมฯ และที่ปรึกษา ครั้งที่1รายละเอียด
คณะกรรมการชมรม จำนวน 15 คน และที่ปรึกษา จำนวน 5 คน รวมเป็น 20 คน
ประชุมขับเคลื่อนชมรม ทุก 3 เดือน เพื่อกำหนดบทบาทหน้าที่ วางแผนการดำเนินงาน และประชาสัมพันธ์เชิญชวนให้ผู้สูงอายุเข้าร่วมชมรม ค่าใช้จ่าย
-ไม่มีงบประมาณ 0.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้การดูแลสุขภาพจิตในผู้สูงอายุและคนในครอบครัวและตรวจคัดกรองผู้สูงอายุด้วย ADLรายละเอียด
อบรมให้ความรู้การดูแลสุขภาพจิตในผู้สูงอายุและคนในครอบครัวและตรวจคัดกรองผู้สูงอายุด้วย ADL
จัดกิจกรรมที่ รพ.สต.บ้านชะรัด กลุ่มเป้าหมาย ผู้สูงอายุในพื้นที่รับผิดชอบ หมู่ที่ 4,5,6,7,8 และ 9 จำนวน 80 คน และผู้ดูแลหรือคนในครอบครัว จำนวน 20 คน ค่าใช้จ่าย
-ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1x3 เมตร เป็นเงิน 300 บาท
-ค่าวิทยากร ซม.ละ 600 บาท x 6 ชั่วโมง เป็นเงิน 3600 บาท
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 80 คน x 20 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 3200 บาท
-ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 80 คน x 60 บาท เป็นเงิน 4800 บาท
-ค่าเอกสารแบบคัดกรองสุขภาพจิตและ ADL จำนวน 80 ชุด ชุดละ 2 บาท เป็นเงิน 160 บาทงบประมาณ 12,060.00 บาท - 3. สาธิตการออกกำลังกายด้วยท่าฤาษีคัดตนผสมความเป็นเอกลักษณ์ถิ่นใต้รายละเอียด
วิทยากรให้ความรู้เกี่ยวกับการจัดการอารมณ์ การผ่อนคลายความเครียด ลดการเกิดโรคในชีวิตประจำวัน และช่วยเสริมมัดกล้ามเนื้อในผู้สูงอายุ จำนวน 50 คน
ค่าใช้จ่าย
-ค่าวิทยากรสอนท่าฤาษีคัดตนผสมความเป็นเอกลักษณ์ถิ่นใต้ จำนวน 7 วันๆ ละ 1 ชม.ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 2100 บาทงบประมาณ 2,100.00 บาท - 4. อบรมลดโรคอัลไซเมอร์ในผู้สูงอายุและโรคข้อเข่าเสื่อมในผู้สูงอายุด้วยสมุนไพรท้องถิ่นรายละเอียด
อบรมลดโรคอัลไซเมอร์ในผู้สูงอายุและโรคข้อเข่าเสื่อมในผู้สูงอายุด้วยสมุนไพรท้องถิ่น
จัดกิจกรรมที่ ห้องประชุมประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 4,5,6,7,8 และ 9 กลุ่มเป้าหมาย ผู้สูงอายุในพื้นที่รับผิดชอบ หมู่ที่ 4,5,6,7,8 และ 9 จำนวนผู้สูงอายุหมู่ละ 20 คน รวม 120 คน
ค่าใช้จ่าย-ค่าวิทยากร ซม.ละ 600 บาท x 2 ชั่วโมง X 6 วัน เป็นเงิน 7200 บาท
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน x 20 บาท x 6 มื้อ เป็นเงิน 2400 บาท
-ค่าวัสดุสมุนไพรพอกเข่า จำนวน 120 คน เป็นเงิน 2000 บาท
-ค่าวัสดุสมุนไพรประคบเข่า จำนวน 120 คน เป็นเงิน 2000 บาทงบประมาณ 13,600.00 บาท - 5. เยี่ยมเสริมพลังรายละเอียด
คณะกรรมการชมรมฯ ติดตามเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุกลุ่มเสี่ยงโรคซึมเศร้าและติดเตียง เพื่อเสริมกำลังกาย กำลังใจ ในการดำเนินชีวิต
ค่าใช้จ่าย -ค่าสนับสนุนกำลังใจ จำนวน 20 คน คนละ 100 บาท เป็นเงิน 2000 บาทงบประมาณ 2,000.00 บาท - 6. ประชุมคณะกรรมการชมรมฯ และที่ปรึกษา ครั้งที่2รายละเอียด
คณะกรรมการชมรม จำนวน 15 คน และที่ปรึกษา จำนวน 5 คน รวมเป็น 20 คน
ประชุมขับเคลื่อนชมรม ทุก 3 เดือน เพื่อกำหนดบทบาทหน้าที่ วางแผนการดำเนินงาน และปิดกิจกรรมของโครงการ ค่าใช้จ่าย -ไม่มีงบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2569 ถึง 1 มกราคม 2570
รพ.สต.บ้านชะรัด
รวมงบประมาณโครงการ 29,760.00 บาท
หมายเหตุ : สามารถตั่วเฉลี่ยในแต่ละกิจกรรมได้
1.จำนวนผู้สูงอายุที่มี ADL น้อยว่า 11 คะแนน มีจำนวนลดลง 2.ผู้สูงอายุที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ มีจำนวนลดลง 3.จำนวนบุคคลในครอบครัวที่มีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติต่อผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแล เพิ่มขึ้น 4.ผู้สูงอายุ ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (150 นาทีต่อสัปดาห์) เพิ่มขึ้้น 5.จำนวนผู้สูงอายุที่มีภาวะซึมเศร้าได้รับการดูแล เพิ่มขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................