แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองใหญ่ รหัส กปท. L3327
อำเภอตะโหมด จังหวัดพัทลุง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. กิจกรรมที่ 1 พิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมรายละเอียด
(กลุ่มเป้าหมายเป็น คณะกรรมการกองทุน ที่ปรึกษาคณะกรรมการกองทุน อนุกรรมการ คณะทำงาน เจ้าหน้าที่ และพี่เลี้ยงประจำกองทุน)
1.1 ค่าตอบแทนในการประชุม - คณะกรรมการกองทุนและที่ปรึกษาคณะกรรมการกองทุน
จำนวน 4 ครั้งๆ ละ 17 คนๆ ละ 400 บาท เป็นเงิน27,200บาท - คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC) จำนวน 3 ครั้งๆ ละ 11 คนๆ ละ 300 บาทเป็นเงิน 9,900 บาท -คณะทำงานกองทุนฯ จำนวน 3 ครั้งๆ ละ 2 คนๆ ละ 300 บาทเป็นเงิน 1,800 บาท 1.2 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มรับรองการประชุม - คณะกรรมการกองทุนและที่ปรึกษาคณะกรรมการกองทุน
จำนวน 4 ครั้งๆ ละ 17 คนๆ ละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน1,700บาท - คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC) จำนวน 3 ครั้งๆ ละ 11 คนๆ ละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 825 บาท -คณะทำงานกองทุนฯ จำนวน 3 ครั้งๆ ละ 2 คนๆ ละ 1 มื้อๆละ 25 บาทเป็นเงิน 150 บาทงบประมาณ 41,575.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 พัฒนาศักยภาพคณะกรรมการ คณะทำงาน ผู้ที่เกี่ยวข้อง และจัดทำแผนสุขภาพตำบลรายละเอียด
- ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.2 X 2.4 เมตรๆละ 200 บาท จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 600 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 9 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 25 คนๆ ละ 3 มื้อๆ ละ 35 บาท เป็นเงิน 2,625 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 25 คนๆละ 2 มื้อๆละ 200 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท
- ค่าอาหารเย็น จำนวน 25 คนๆละ 1 มื้อๆละ 300 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท
- ค่าห้องพัก เป็นเงิน 18,000 บาท
- ค่าใช้จ่ายในการเดินทาง เป็นเงิน 5,588.23 บาท
งบประมาณ 49,730.42 บาท - ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.2 X 2.4 เมตรๆละ 200 บาท จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 600 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 9 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 12 พฤศจิกายน 2568 ถึง 30 กันยายน 2569
รวมงบประมาณโครงการ 91,305.42 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองใหญ่ รหัส กปท. L3327
อำเภอตะโหมด จังหวัดพัทลุง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองใหญ่ รหัส กปท. L3327
อำเภอตะโหมด จังหวัดพัทลุง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................