แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู รหัส กปท. L7008
อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสร้างภูมิคุ้มกันนักเรียนห่างไกลยาเสพติด บุหรี่ และบุหรี่ไฟฟ้าโรงเรียนบ้านบางปูตำบลบางปู อำเภอยะหริ่งจังหวัดปัตตานี ปีงบประมาณ 2569
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านบางปู
กลุ่มคน
นายพนิตพรหมจันทร์
นางสาว เจะบีเดาะดาโอะ
นางสาว นาซูฮาเบ็ญสาละ
น.ส.นิมาเรียนานิเดร์หะ
นาง เจะแยอาแว
นายพนิตพรหมจันทร์
นางสาว เจะบีเดาะดาโอะ
นางสาว นาซูฮาเบ็ญสาละ
น.ส.นิมาเรียนานิเดร์หะ
นาง เจะแยอาแว
3.
หลักการและเหตุผล
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
-
1. เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันไม่ให้นักเรียนและเยาววยุ่งเกี่ยวยาเสพติด บุหรี่ และบุหรี่ไฟฟ้าตัวชี้วัด : นักเรียนร้อยละ 80 ผ่านการทดสอบความรู้ เรื่องภัยร้ายของยาเสพติด บุหรี่ และบุหรี่ไฟฟ้าขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
-
2. เพื่อให้นักเรียนมีทักษะในการปฏิบัติตนให้ห่างไกลยาเสพติด บุหรี่ และบุหรี่ไฟฟ้าตัวชี้วัด : นักเรียนมีทักษะในการปฏิบัติตนให้ห่างไกลยาเสพติด บุหรี่ และบุหรี่ไฟฟ้าขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. กิจกรรมที่ 1 อบรมให้ความรู้การสร้างภูมิคุ้มกันและแก้ไขปัญหาการสูบบุหรี่ และบุหรี่ไฟฟ้ารายละเอียด
- ค่าวิทยากร 1 คน จำนวน 2 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมอบรม 1 มื้อๆ ละ 35 บาท จำนวน 131 คน เป็นเงิน 4,585 บาท
- ค่าไวนิลโครงการขนาด 1.25x2.4 เมตรๆ (ตารางเมตรละ 250 บาท) จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 750 บาท
งบประมาณ 6,535.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 เดินรณรงค์ประชาสัมพันธ์การป้องกันยาเสพติด บุหรี่และบุรีไฟฟ้า และประกาศนโยบายโรงเรียนเป็นเขตปลอดบุหรี่ตามกฎหมายรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมเดินรณรงค์ 1 มื้อๆละ 35 บาท จำนวน 380 คน เป็นเงิน 13,300 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ใช้ทำสื่อในการเดินรณรงค์ เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าจัดป้ายรณรงค์ขนาด 2 เมตรๆละ 250 บาท จำนวน 2 ป้าย
เป็นเงิน 1,000 บาท - ค่าป้ายประกาศนโยบาย “โรงเรียนเป็นเขตปลอดบุหรี่ตามกฎหมาย” ขนาด 1 เมตรๆละ 250 บาท จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 250 บาท
งบประมาณ 16,250.00 บาท - ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมเดินรณรงค์ 1 มื้อๆละ 35 บาท จำนวน 380 คน เป็นเงิน 13,300 บาท
- 3. กิจกรรมที่ 3 พานักเรียนแกนนำศึกษาดูงาน ณ โรงพยาบาลธัญญารักษ์ปัตตานีรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมศึกษาดูงาน 1 มื้อๆละ 35 บาท จำนวน 45 คน เป็นเงิน 1,575 บาท
- ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมศึกษาดูงาน 1 มื้อๆ ละ 50 บาท จำนวน 45 คน เป็นเงิน 2,250 บาท
-ค่ารถโดยสาร จำนวน 2 คันๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,200
รวมกิจกรรมที่ 3 เป็นเงิน 5,025 บาท
งบประมาณ 5,025.00 บาท - ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมศึกษาดูงาน 1 มื้อๆละ 35 บาท จำนวน 45 คน เป็นเงิน 1,575 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2569 ถึง 30 กันยายน 2569
8.
สถานที่ดำเนินการ
โรงเรียนบ้านบางปู ตำบลบางปู อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 27,810.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- นักเรียนมีความรู้ ความเข้าใจในเรื่องภัยร้ายของยาเสพติด บุหรี่ และบุหรี่ไฟฟ้า
2.นักเรียนมีภูมิคุมกันและไม่วยุ่งเกี่ยว ยาเสพติด บุหรี่ และบุหรี่ไฟฟ้า 3.โรงเรียนและชุมชนเป็นสถานที่และเขตปลอดบุหรี่ 100 %
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู รหัส กปท. L7008
อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู รหัส กปท. L7008
อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 27,810.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................