แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางแวซง หะยีแยนา
นางสาวอานีซะห์ อาแว
นางสาวนูรีซัน เจ๊ะตาเฮ
นางสาวฟาตีฮะห์ อาแว
นางสาวซีตีรอฮานี แนหะยอ
- 1. กิจกรรมที่ 1 — การสำรวจและคัดกรอง (เดือนที่ 1)รายละเอียด
สำรวจฐานข้อมูลเด็ก 0–5 ปีในชุมชน, เก็บข้อมูลเบื้องต้น (น้ำหนัก/ส่วนสูง/อายุ/สถิติการกิน) บันทึกลงแบบฟอร์มมาตรฐาน (สมุดอนามัย/ฐานข้อมูลชุมชน) ผู้รับผิดชอบ: ทีมโครงการทั้งหมด งบประมาณ (ตัวอย่าง): ค่าวัสดุแบบฟอร์ม, เครื่องชั่ง/ไม้วัด (ถ้ายังไม่มี) — 6,000 บาท
งบประมาณ 6,000.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 — การอบรมให้ความรู้ผู้ปกครองและสาธิตการทำอาหาร (เดือนที่ 2–5, 2ครั้ง)รายละเอียด
หัวข้อ: โภชนาการสมวัย, การให้สารอาหารครบ 5 หมู่, อาหารเสริมที่เหมาะสมสำหรับเด็ก, วิธีเตรียมอาหารที่ปลอดภัย, การให้นม/การหย่านมอย่างเหมาะสม สาธิตเมนูประหยัดและมีคุณค่าทางโภชนาการสำหรับเด็กเล็ก (เช่น ข้าว+ถั่ว+ผักบด/ซุปผัก+ปลาบด) แจกคู่มือสั้น/ใบสรุปเมนูและสูตร ผู้รับผิดชอบ: วิทยากร (ในทีม) + อาสาสมัครท้องถิ่น งบประมาณ: ค่าวิทยากรเบี้ยเลี้ยง, ค่าวัตถุดิบสาธิต, ค่าเอกสาร — 5,000 บาท (4 ครั้ง)
งบประมาณ 8,000.00 บาท - 3. กิจกรรมที่ 3 — ติดตามเยี่ยมบ้านและให้คำปรึกษาเฉพาะรายรายละเอียด
เยี่ยมบ้านเด็กกลุ่มเสี่ยง (ภาวะผอม/การเลี้ยงดูมีปัญหา) ทุก 1–2 เดือน ให้คำแนะนำโภชนาการเฉพาะราย จัดแผนอาหารประจำสัปดาห์ บันทึกการเปลี่ยนแปลงน้ำหนัก/พฤติกรรมการกิน ผู้รับผิดชอบ: ทีมเยี่ยมบ้าน (2 คน จากทีม) + อาสาสมัครชุมชน งบประมาณ: ค่าเดินทาง/ค่าเบี้ยเลี้ยงอาสาสมัคร/เอกสาร — 6000 บาท
งบประมาณ 6,000.00 บาท - 4. กิจกรรมที่ 4 — การจัดตั้งสวนผักชุมชน/ครัวชุมชน (เดือนที่ 3–9)รายละเอียด
พื้นที่ทดลองปลูกผักที่เหมาะสมและปลอดภัยสำหรับเด็ก (ผักใบเขียว มะเขือเทศ ถั่วฝักยาว ฯลฯ) ฝึกทักษะการปลูกและการเก็บรักษา เชื่อมต่อผักที่ได้กับเมนูในกิจกรรมสาธิต ผู้รับผิดชอบ: ทีมโครงการและชาวบ้านร่วมมือ งบประมาณ: เมล็ดพันธุ์ ปุ๋ย เครื่องมือเล็ก ๆ — 8,000 บาท
งบประมาณ 10,000.00 บาท - 5. กิจกรรมที่ 5 — ติดตามผลและประเมินผล (M&E) (ตลอดโครงการ)รายละเอียด
การวัดน้ำหนัก/ส่วนสูงทุกไตรมาส (อย่างน้อย 4 ครั้ง/ปี) เก็บข้อมูลตัวชี้วัด (WAZ, ความหลากหลายของอาหาร, ความรู้ผู้ปกครอง) รายงานสรุปผลกลางโครงการ (6 เดือน) และสิ้นโครงการ (12 เดือน) ผู้รับผิดชอบ: ผู้บันทึกข้อมูลและหัวหน้าโครงการ งบประมาณ: ค่าพิมพ์รายงาน, ค่าโปรแกรม/แบบฟอร์ม, ค่าประชุมสรุปผล — 7,000 บาท
งบประมาณ 5,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 11 พฤศจิกายน 2568 ถึง 30 กันยายน 2569
ชุมชนนอกค่าย หมู่ที่1 ตำบลยามู อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 35,000.00 บาท
-อัตราภาวะผอมในเด็ก 0–5 ปีลดจาก 50% → ≤30% ภายใน 12 เดือน (ลดความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยและพัฒนาการล่าช้า) -ผู้ปกครอง ≥ 80% มีความรู้และทักษะการเตรียมอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการและสามารถปรับเมนูที่บ้านได้ -ระบบติดตามน้ำหนัก/ส่วนสูงของชุมชนทำงานได้อย่างต่อเนื่อง (อย่างน้อย 4 ครั้ง/ปี) และมีข้อมูลใช้วางแผนนโยบายท้องถิ่น -ความมั่นคงทางอาหารระยะสั้นเพิ่มขึ้นจากสวนผักชุมชน โดยมีผักใช้ประกอบอาหารเด็กอย่างน้อย 3 เมนู/สัปดาห์ในครัวเรือนที่เข้าร่วมโครงการ -ชุมชนมีแกนนำ/อาสาสมัครที่สามารถสานต่อกิจกรรมหลังสิ้นโครงการ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................