แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตอหลัง
-
1. 1 เพื่อพัฒนาทักษะ อสม. และเจ้าที่ที่เกี่ยวข้องให้มีความรู้ความเข้าใจในเรื่องไข้เลือดออก สามารถช่วยกันป้องกัน ดูแลไม่ให้เกิดการแพร่ระบาดในพื้นที่อย่างมีประสิทธิภาพตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 อสม.และเจ้าที่ที่เกี่ยวข้องให้มีความรู้ความเข้าใจในเรื่องไข้เลือดออก สามารถช่วยกันป้องกัน ดูแลไม่ให้เกิดการแพร่ระบาดในพื้นที่อย่างมีประสิทธิภาพขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 50.00
-
2. 2 เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนในพื้นที่มีส่วนร่วมในการช่วยกันป้องกันการแพร่ระบาดของไข้เลือดออกในพื้นที่ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ประชาชนในพื้นที่มีส่วนร่วมในการช่วยกันป้องกันการแพร่ระบาดของไข้เลือดออกในพื้นที่ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 50.00
-
3. 3 เพื่อให้ประชาชนได้ตระหนักถึงความอันตรายของโรคไข้เลือดออก รู้จักวิธีการดูแลตนเองและคนใกล้เคียงไม่ให้เป็นโรคตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ประชาชนได้ตระหนักถึงความอันตรายของโรคไข้เลือดออก รู้จักวิธีการดูแลตนเองและคนใกล้เคียงไม่ให้เป็นโรคขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 50.00
-
4. 4 เพื่อควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 50.00
- 1. กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมอบรม/สัมมนาความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก แก่ผู้ที่เกี่ยวข้อง จำนวน 90 คนรายละเอียด
1.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 3,600.- บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คนๆละ 2 มื้อๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 3,600.- บาท 3.ค่าป้ายโครงการ (ไวนิล) ขนาด 1x3 เมตร
เป็นเงิน 750.- บาท 4.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600.- บาทรวมเป็นเงิน 11,550.- บาท
งบประมาณ 11,550.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมเฝ้าระวังและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์กําจัดยุงลายในพื้นที่ ตำบลตอหลังรายละเอียด
1.ค่าน้ำมันเบนซิน สำหรับเครื่องพ่นสารเคมี เป็นเงิน 3,000.-บาท 2.ค่าสเปรย์ฉีดยุง ขนาด 300 มล. จำนวน 48 ขวดๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน3,840.- บาท 3.ค่าโลชั่นทากันยุง ขนาด 40 มล. จำนวน 48 ขวดๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน2,400.- บาท 4.ค่าตอบแทนทีมพ่นละอองฝอย จำนวน 2 คนๆ ละ 10 ครั้งๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน4,000.- บาท
รวมเป็นเงิน13,240 -บาท
งบประมาณ 13,240.00 บาท - 3. กิจกรรมที่ 3 ประชุมสรุปผลการดำเนินโครงการ โดย อสม. 32 คน และตัวแทนประชาชนทั่วไป 18 คน รวม 50 คนรายละเอียด
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆ ละ 1 ครั้งๆ คนละ 30 บาท เป็นเงิน 1,500.- บาท รวมเป็นเงิน 1,500- บาท
งบประมาณ 1,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 8 ธันวาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2569
ตำบลตอหลัง
รวมงบประมาณโครงการ 26,290.00 บาท
- อสม.ในพื้นที่มีความรู้ความเข้าใจในเรื่องไข้เลือดออกมากขึ้น สามารถช่วยป้องกันดูแลไม่ให้มีการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่
- ประชาชนได้ตระหนักถึงอันตรายของโรคไข้เลือดออกและให้ความร่วมมือในการดูแลตนเองและช่วยกันป้องกันไม่ให้มีการระบาดของโรคไข้เลือดออก
- พื้นที่เป้าหมายไม่มีการระบาดของโรคไข้เลือดออก
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................