แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง รหัส กปท. L3048
อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ด้านสุขภาพนักเรียนตามฐานการเรียนรู้ต่างๆ และสามารถนำความรู้ที่ได้ไปใช้ในชีวิตประจำวันตัวชี้วัด : จำนวนนักเรียนการเรียนรู้ด้านสุขภาพนักเรียนตามฐานการเรียนรู้ต่างๆ และสามารถนำความรู้ที่ได้ไปใช้ในชีวิตประจำวันขนาดปัญหา 200.00 เป้าหมาย 160.00
- 1. กิจกรรมที่1เรียนรู้ตามฐานการเรียนรู้ต่างๆ (เวลา2วัน)รายละเอียด
กิจกรรมที่1เรียนรู้ตามฐานการเรียนรู้ต่างๆ (เวลา2วัน) -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมและผู้สังเกตการณ์ จำนวน 200คน คนละ4มื้อๆละ25บาทเป็นเงิน20,000บาท -ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน2คนๆละ 500 บาท จำนวน 2 วัน1,000บาทเป็นเงิน2,000บาท -ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน1ป้าย ขนาด1.50×2.00เมตรเป็นเงิน 750 บาท -ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ในการจัดกิจกรรมทั้ง5ฐานดังนี้ ฐานที่1การปฐมพยาบาลเบื้องต้น -ค่ายาและเวชภัณฑ์ในการปฐมพยาบาลเป็นเงิน00บาท ฐานที่2สเปรย์ไล่ยุงจากมะกรูด -ค่าสเปรย์ไล่ยุงจากมะกรูดเป็นเงิน 2,500บาท
ฐานที่3รู้ทันโรคป้องกันภัยใกล้ตัว -ค่าแผ่นภาพประกอบการเรียนรู้/ หน้ากากอนามัย/ถุงมือยาง เพื่อใช้เป็นสื่อเป็นเงิน2,500บาท ฐานที่4ส่งเสริมบุคลิกภาพที่ดี (กำจัดเหาด้วยสมุนไพร) -ค่าวัสดุ/อุปกรณ์กำจัดเหาด้วยสมุนไพร เป็นเงิน2,500บาท ฐานที่5สมุนไพรไทย การทำน้ำยาล้างจานจากมะกรูด -ค่าสมุนไพร/การบูร/น้ำมันยูคาลิปตัส และพืชสมุนไพรเป็นเงิน3,000บาท ฐานที่6สบู่จากเปลือกมังคุด -ค่าอุปกรณ์การทำน้ำยาล้างจาน เป็นเงิน3,000บาท รวมเป็นเงิน36,250 บาทกิจกรรมที่1เรียนรู้ตามฐานการเรียนรู้ต่างๆ (เวลา2วัน) -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมและผู้สังเกตการณ์ จำนวน 200คน คนละ4มื้อๆละ25บาทเป็นเงิน20,000บาท -ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน2คนๆละ 500 บาท จำนวน 2 วัน1,000บาทเป็นเงิน2,000บาท -ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน1ป้าย ขนาด1.50×2.00เมตร เป็นเงิน 750 บาท -ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ในการจัดกิจกรรมทั้ง5ฐานดังนี้ ฐานที่1การปฐมพยาบาลเบื้องต้น -ค่ายาและเวชภัณฑ์ในการปฐมพยาบาลเป็นเงิน0บาท ฐานที่2สเปรย์ไล่ยุงจากมะกรูด -ค่าสเปรย์ไล่ยุงจากมะกรูดเป็นเงิน 2,600บาท - ขาดขวดสเปรย์ขนาด 100 ml ใบละ 7 บาท 100 ใบ เป็นเงิน 700 บาท - ตะไคร้ กิโลกรัมละ 15 บาท 10 กิโลกรัมเป็นเงิน 150 บาท - มะกรูด กิโลกรัมละ 80 บาท 10 กิโลกรัมเป็นเงิน 800 บาท - แอลกอฮอล์ 95% ขนาด 1 ลิตร 95 บาท 10 แกลอนเป็นเงิน 950 บาท ฐานที่3รู้ทันโรคป้องกันภัยใกล้ตัว -ค่าแผ่นภาพประกอบการเรียนรู้/ หน้ากากอนามัย/ถุงมือยาง เพื่อใช้เป็นสื่อ หรือผลิตสื่อ เป็นเงิน2,000บาท - หน้ากากอนามัย กล่องละ 150 บาท 10 กล่องเป็นเงิน 1,000 บาท - ถุงมือยาง กล่องละ 100 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท ฐานที่4ส่งเสริมบุคลิกภาพที่ดี (กำจัดเหาด้วยสมุนไพร) -ค่าวัสดุ/อุปกรณ์กำจัดเหาด้วยสมุนไพร เป็นเงิน1,500บาท - ใบน้อยหน่าเป็นเงิน 0 บาท - มะตูมเป็นเงิน 400 บาท - มะกรูดเป็นเงิน 400 บาท - ชวดเปล่า 100 ใบเป็นเงิน 700 บาท ฐานที่5สมุนไพรไทย การทำน้ำยาล้างจานจากมะกรูด -ค่าสมุนไพร/การบูร/น้ำมันยูคาลิปตัส และพืชสมุนไพร เป็นเงิน1,590บาท - การบูรเป็นเงิน 500 บาท - น้ำมันยูคาลิปตัสเป็นเงิน 500 บาท - มะกรูดเป็นเงิน 200 บาท - ชวดเปล่า 50 ใบเป็นเงิน 350 บาท ฐานที่6สบู่จากเปลือกมังคุด -ค่าอุปกรณ์การทำเป็นเงิน1,700บาท - ชุดทำสบู่ก้อนเป็นเงิน500บาท - แม่พิมพ์ทำสบู่ก้อน เป็นเงิน500บาท - เปลือกมังคุดอบแห้งเป็นเงิน500บาท - กระดาษไขแพ็คสบู่ เป็นเงิน200บาท
รวมเป็นเงิน9,350 บาทงบประมาณ 32,100.00 บาท - 2. กิจกรรมที่2การจัดกิจกรรมติดตามผลรายละเอียด
กิจกรรมที่2การจัดกิจกรรมติดตามผล
-ค่าอุปกรณ์ (การเกิดอุบัติเหตุ /การเกิดโรค) เป็นเงิน 0บาท
ค่าใช้จ่ายอื่นๆ
-ค่าจัดทำรูปเล่มรายงาน เป็นเงิน 500บาท รวมเป็นเงิน500บาทงบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2569
โรงเรียนบ้านยามูเฉลิม หมู่ที่ 4ตำบลราตาปันยังอำเภอยะหริ่งจังหวัดปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 32,100.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง รหัส กปท. L3048
อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง รหัส กปท. L3048
อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................