แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
2.
3.
4.
5.
-
1. ร้อยละการช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ตัวชี้วัด : เพื่อให้ผู้สูงอายุสามารถช่วยเหลือตนเองได้ยิ่งขึ้นขนาดปัญหา 30.70 เป้าหมาย 70.00
-
2. เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้ดีขึ้นและพึ่งพาตนเองได้ตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
- 1. ประชุมคณะอสม.เพื่อดำเนินงานรายละเอียด
1.ประชุมคณะทำงาน อสม. และผู้ดูแล 15 คน ค่าอาหารและเครื่องดื่ม 30 x 15 = 450 บาท
งบประมาณ 450.00 บาท - 2. อบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้เรื่อง การดูแลผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียงรายละเอียด
อบรมให้ความรู้เรื่อง การดูแลผู้ป่วยติดเตียงและติดบ้าน ประกอบไปด้วย
ค่าวิทยาการบรรยาย 1 คน x 1 วัน x 6 ซม. x 600 บาท = 3600 ค่าอาหารและเครื่องดื่ม (เบรก) 100 คน x 30 บาท x 3 มื้อ x 2 วัน = 9000 ค่าอาหารกลางวัน 100 คน x 60 บาท x 1 วัน =6000 ค่าป้ายโครงการ 1 ผืน ขนาด 1.2 x 2.5 เมตร = 750 ค่าพิมพ์แบบประเมิน และเอกสารประกอบการอบรม = 1000งบประมาณ 30,000.00 บาท - 3. กิจกรรมลงเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียงรายละเอียด
กิจกรรมลงเยี่ยมบ้านและติดตามผล ค่าถุงยังชีพ 1 คน x 350 บาท x 13 คน = 4550 บาท
งบประมาณ 4,550.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 13 เมษายน 2569 ถึง 30 กันยายน 2569
ตำบลจะรัง
รวมงบประมาณโครงการ 35,000.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................