แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1 เพื่อให้เกษตรกรที่สัมผัสสารกำจัดศัตรูพืชกลุ่มออร์กอโนฟอสเฟตและคาร์บาเมตในพื้นที่ และผู้สัมผัสสารเคมีอื่นๆ ได้รับการตรวจคัดกรองสุขภาพด้วยกระดาษคัดกรองพิเศษ ( reactive paper ) 2 เพื่อให้เกษตรกรและผู้บริโภคในพื้นทื่ ที่ยังไม่เคยได้รับการตรวจคัดกรองในรอบปีที่ผ่านมา ได้รับการตรวจอย่างทั่วถึง 3 เพื่อให้มีการดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคและภัยสุขภาพจากการประกอบอาชีพให้แก่เกษตรกร และผู้สัมผัสสารเคมีอื่น ๆตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. 1. การสำรวจข้อมูลสุขภาพ การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ 2. การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง 3. การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ 4. การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้ 5. การส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและสิ่งแวดล้อมที่มีผลรายละเอียด
1 ค่าจัดทำเอกสารในการสำรวจข้อมูล และสัมภาษณ์เกษตรกรตามแบบ นบก.1 - 56 จำนวน 883 ชุด ๆ
ละ 2 บาท เป็นเงิน 1,766 บาท 2 ค่าทำป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 2x3 เมตร(ตรม.ละ 150 บาท) จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 900 บาท
3 ค่าชุดทดสอบโคลินเอสเตอเรส (สารเคมีตกค้างในเลือด) จำนวน 9 ชุด ๆ ละ 2,500 บาท
เป็นเงิน 22,500 บาท 4 ค่าอาหารกลางวัน สำหรับเจ้าหน้าที่ และ อสม. ในการออกปฏิบัติงานเชิงรุก จำนวน 8 วัน ( 8 หมู่บ้าน ) วันละ 15 คนๆ ละ 50 บาทx 8 วัน เป็นเงิน 6,000 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 31,166 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยหกสิบหกบาทถ้วน) (ค่าใช้จ่ายสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ทุกรายการตามความเหมาะสม)งบประมาณ 31,166.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2569 ถึง 30 กันยายน 2569
หมู่บ้านเขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านพังขว้างใต้ จำนวน 8 หมู่บ้าน
รวมงบประมาณโครงการ 31,166.00 บาท
1 เกษตรกรและผู้บริโภคที่ตรวจพบว่ามีความเสี่ยงและ/หรือไม่ปลอดภัยต่อพิษสารกำจัดศัตรูพืชไม่เกิน
ร้อยละ 32
2 เกษตรกรและผู้บริโภคที่ตรวจพบว่ามีความเสี่ยงและ/หรือไม่ปลอดภัยต่อพิษสารกำจัดศัตรูพืช ได้รับ
สมุนไพรรางจืดไปทาน และนัดตรวจซ้ำ จนกว่าผลตรวจเลือดจะอยู่ในเกณฑ์ปกติและปลอดภัย ทุกราย
3มีการวางแผนการดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคและภัยสุขภาพจากการประกอบอาชีพ
ร่วมกับเครือข่าย
4 มีกิจกรรมการป้องกันควบคุมโรคและภัยสุขภาพจากการประกอบอาชีพให้แก่เกษตรกรและผู้บริโภค
อย่างน้อย 1 กิจกรรม
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................