แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. ผู้ป่วยหลังกลับจากรพ.ได้รับการติดตามดูแลตัวชี้วัด : ผู้ป่วยหลังกลับจากรพ.ได้รับการติดตามดูแลขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 8.00
- 1. 1.กิจกรรมดูแล ส่งเสริมสุขภาพ ลดภาวะแทรกซ้อนและฟื้นฟูสภาพร่างกายที่บ้านรายละเอียด
1.ชุดอุปกรณ์ทำแผลแบบนึ่งผ่านการฆ่าเชื้อ 1,000X10 =10,000 บาท 2.ชุดอุปกรณ์ทำแผลแบบสำเร็จรูปใช้แล้วทิ้ง 40X50 =2,000 บาท 3.เครื่องวัดความดันโลหิต 2,500 X8 =20,000 บาท 4.เครื่องเจาะน้ำตาลปลายนิ้วและแถบตรวจน้ำตาล 2,500 X8 =20,000 บาท
งบประมาณ 52,000.00 บาท - 2. 2.กิจกรรมติดตามการดูแลผู้ป่วยที่บ้านของอสม.โดยเจ้าหน้าที่รายละเอียด
- ทะเบียนการติดตาม เอกสาร 50X20 =1,000 บาท
งบประมาณ 1,000.00 บาท - 3. 3.กิจกรรมพัฒนาศักยภาพอสม.ในการติดตามผู้ป่วยที่บ้านรายละเอียด
-เอกสารให้ความรู้และบันทึกการติดตาม 85 คนX100 บาท = 8,500 บาท
งบประมาณ 8,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2569 ถึง 15 กันยายน 2569
หมู่ที่ 1,2,6,8,10,12,13,14
รวมงบประมาณโครงการ 61,500.00 บาท
1.ผู้ป่วยได้รับการติดตามดูแลโดยอสม.ที่บ้านอย่างมีประสิทธิภาพถูกต้องตามหลักมาตรฐาน 2.ผู้ป่วยมีอาการป่วยดีขึ้น 3.อสม.มีความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วย วัสดุอุปกรณ์เพียงพอ ได้รับความเชื่อใจจากผู้ป่วยและครอบครัว
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................