แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
อสม.จำนวน 89 คน
-
1. อสม.ที่ป่วยด้วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเส้นเลือด สามารถควบคุมระดับความรุนแรงไม่ให้เพิ่มขึ้น คงที่ หรือดีขึ้นได้ตัวชี้วัด : อสม.ที่ป่วยด้วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเส้นเลือดสามารถควบคุมระดับความรุนแรงไม่ให้เพิ่มขึ้น คงที่ หรือดีขึ้นได้ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 2.00
-
2. อสม.ที่เสี่ยงป่วยด้วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเส้นเลือด สามารถควบคุมระดับความรุนแรงไม่ให้เป็นโรคตัวชี้วัด : อสม.ที่เสี่ยงป่วยด้วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเส้นเลือด สามารถควบคุมระดับความรุนแรงไม่ให้เป็นโรคขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. 1.ตรวจสุขภาพอสม.รายละเอียด
1.ตรวจสุขภาพอสม.เบื้องต้น ชั่งน้ำหนัก ความดันโลหิต เจาะน้ำตาลปลายนิ้ว ค่าอุปกรณ์เจาะ ตรวจ คนละ 50 บาทX89 คน = 4,450 บาท 2.บันทึกผลการตรวจและติดตามปรับเปลี่ยนสุขภาพ เล่มละ 100 บาทX89 เล่ม =8,900 บาท
งบประมาณ 13,350.00 บาท - 2. 2.ออกกำลังกายโดยแอโรบิกรายละเอียด
1.ออกกำลังกายโดยวิธีแอโรบิกตอนเย็นวันจันทร์ พุธ ศุกร์ (ค่าครูสอนแอโรบิก 600 บาท/ชม.เป็นเวลา 36 ชม.=21,600 บาท
2.น้ำเปล่า 30 คน ขวดละ 5 บาท/คน/ครั้ง X36 ครั้ง = 5,400 บาท
งบประมาณ 27,000.00 บาท - 3. 3.ติดตามตรวจสุขภาพซ้ำรายละเอียด
ติดตามสุขภาพ
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2569 ถึง 31 สิงหาคม 2569
ศาลาอเนกประสงค์หมู่ที่ 6 ต.นาทับ อ.จะนะ จ.สงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 40,350.00 บาท
อสม.มีสุขภาพดี
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................