กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ TO BE NUMBER ONE ป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในเด็กและเยาวชน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรม TO BE NUMBER ONE เป็นหนึ่งโดยไม่พึ่งยาเสพติด
กลุ่มคน
1.นายนิยม แก้ววิชิต
2. นายอนุพงษ์ ทองฤทธิ์
3. นางถวิล ยอดแก้ว
4. นางสุมลทา จีระกาญจณ์
5. นายพัฒนา ถิ่นธารา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนพื้นที่เสี่ยงต่อการมั่วสุมในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนพื้นที่เสี่ยงต่อการมั่วสุมในชุมชน
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อเพิ่มจำนวนกลุ่มหรือเครือข่ายเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มหรือเครือข่ายเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 2.00
  • 3. เพื่อเพิ่มหมู่บ้านหรือชุมชนที่มีและใช้มาตรการเฝ้าระวังและแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของหมู่บ้านหรือชุมชนที่มีและใช้มาตรการเฝ้าระวังและแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชน
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 2.00
  • 4. เพื่อลดเด็กและเยาวชน อายุ 15-25 ปีในชุมชน ที่เสี่ยงต่อการใช้สารเสพติด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและเยาวชน อายุ 15-25 ปีในชุมชน ที่เสี่ยงต่อการใช้สารเสพติด
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 5.00
  • 5. เพื่อลดเด็กและเยาวชน อายุ 15-25 ปีในชุมชน ที่มีการใช้สารเสพติด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและเยาวชน อายุ 15-25 ปีในชุมชน ที่มีการใช้สารเสพติด
    ขนาดปัญหา 8.00 เป้าหมาย 5.00
  • 6. เพื่อลดผู้ใหญ่ อายุ 25 ปีขึ้นไปในชุมชน ที่มีการใช้สารเสพติด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 25 ปีขึ้นไปในชุมชน ที่มีการใช้สารเสพติด
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 15.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงาน To be number one
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงาน to be number one กำหนดกิจกรรม ปัญหาอุปสรรคในการทำงาน
    ค่าอาหารว่าง 10 คน คนล่ะ 35 บาท รวมเป็นเงิน 350 บาท

    งบประมาณ 350.00 บาท
  • 2. กิจกรรมรณรงค์สร้างกระแสเป็นหนึ่งโดยไม่พึ่งยาเสพติด
    รายละเอียด

    เดินรณรงค์สร้างกระแสในชุมชน เชิญชวนเยาวชนเข้าร่วมกิจกรรม ค่าอาหารว่างคณะทำงาน ผู้เข้าร่วมกิจกรรม 65 คน คนละ 35 บาท เป็นเงิน 2,275 บาท
    ไวนิลรณรงค์ จำนวน 2 ป้าย ป้ายละ 300 เป็นเงิน 600 บาท
    โฟมบอร์ดถือ ขนาด A3 จำนวน 5 อัน อันละ 350 บาท เป็นเงิน 1,750 บาท

    งบประมาณ 4,625.00 บาท
  • 3. การจัดกิจกรรมส่งเสริมการสร้างสมรรถนะแห่งตน/ทักษะชีวิตในการหลีกเลี่ยงสิ่งยั่วยุ /ทักษะการจัดการความชีวิตและการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น
    รายละเอียด

    08.30 - 09.00 น. ลงทะเบียนผู้สนใจเข้าร่วม 09.00 - 12.00 น. สถานการณ์ ปัญหา/ประเภทของยาเสพติด และทักษะการใช้ชีวิตของวัยรุ่น
    12.00 - 13.00 น. พักรับประทานอาหาร 13.00 - 14.00 น. ถ่ายทอดประสบการณ์ดำเนินงาน to be number one
    14.00 - 16.00 น. ระดมกลุ่มเรื่องพร้อมนำเสนอ
    16.00 - 16.30 น. สรุปปัญหาอุปสรรค
    หมายเหตุ : อาหารว่าง เวลา 10.30 น.และ 15.00 น. ค่าวิทยากร 6 ชั่วโมง ชั่วโมงล่ะ 600 เป็นเงิน 3,600
    อาหารเที่ยงผู้เข้าอบรม คณะทำงานและวิทยากร 38 คน คนล่ะ 70 บาท เป็นเงิน 2,660 อาหารว่างผู้เข้าอบรม คณะทำงานและวิทยากร 38 คน คนล่ะ 35 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2,660 ค่าปากกาเคมี 10 ด้าม ด้ามล่ะ 45 บาท เป็นเงิน 450 บาท กระดาษบรู๊ฟ 10 แผ่น แผ่นล่ะ 5 บาท เป็นเงิน 50 บาท สีชอร์ค 5 กล่อง กล่องล่ะ 50 บาท เป็นเงิน 250 บาท สมุด 30 เล่ม เล่มล่ะ 20 บาท 600 บาท ปากกาลูกลื่น เป็นเงิน 250 บาท

    งบประมาณ 10,520.00 บาท
  • 4. การส่งเสริมและสนับสนุนกิจกรรมเชิงสร้างสรรค์แก่กลุ่มเยาวชนเพื่อเพิ่มภาวะความฉลาดทางอารมณ์(EQ)
    รายละเอียด

    กิจกรรมบำเพ็ญประโยชน์ ทำความสะอาดพื้นที่สาธารณะและวัด
    อาหารว่างคณะทำงาน และผู้เข้าร่วม 35 คน คนล่ะ 35 บาท เป็นเงิน 1,225 บาท
    ไม้กวาดดอกหญ้า 2 ด้าม ด้ามละ 50 เป็นเงิน 100 บาท ไม้ถูพื้น 2 ด้าม ด้ามละ 200 เป็นเงิน 400 บาท แปรงขัดห้องน้ำ 2 ด้าม ด้ามละ 25 บาท เป็นเงิน 50 บาท ผงซักฟอก/น้ำยาขัดห้องน้ำ เป็นเงิน 150 บาท
    ไม้กวาดก้านมะพร้าว 2 ด้าม ด้ามละ 120 เป็นเงิน 240 บาท

    งบประมาณ 2,165.00 บาท
  • 5. การเสริมพลังชุมชนให้มีความรอบรู้และการดูแลสุขภาพเบื้องต้น
    รายละเอียด

    12.45 - 13.00 น. ลงทะเบียน
    13.00 - 14.30 น. ให้ความรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ตามหลัก 3 อ 2 ส 1 ฟ และการตรวจสุขภาพเบื้องต้น 14.30 - 14.45 น. รับประทานอาหารว่าง
    14.45 - 15.30 น. ให้ความรู้เรื่องการคัดกรองสุขภาพจิตและแนวทางการส่งต่อผู้มีปัญหาสุขภาพจิต/ยาเสพติด 15.30 - 16.30 น. ผู้เข้าร่วมฝึกปฎิบัติและวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพของตนเอง
    ค่าวิทยากร 3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 เป็นเงิน 1,800 บาท อาหารว่างผู้เข้าร่วม คณะทำงาน และวิทยากร 38 คน คนล่ะ 35 บาท เป็นเงิน 1,330 บาท เครื่องวัดความดัน 2 เครื่อง เครื่องละ 2,500 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท เครื่องชั่งน้ำหนัก 2 เครื่อง เครื่องละ 1,200 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท สายวัดรอบเอว 2 เส้น เส้นละ 20 บาท เป็นเงิน 40 บาท
    โฟมบอร์ด จำนวน 2 ป้าย ป้ายล่ะ 800 บาท เป็นเงิน 1,600 บาท

    งบประมาณ 12,170.00 บาท
  • 6. ส่งเสริมกิจกรรมทางกาย สร้างต้นแบบชุมชนไม่ยุ่งเกี่ยวยาเสพติด
    รายละเอียด

    08.30 - 09.00 น. ลงทะเบียน 09.00 - 12.00 น. ให้ความรู้ในการออกกำลังกายที่ถูกต้องด้วยวิธีการต่างๆ สอนทักษะการออกกำลังกาย เช่น วอลเล่ย์บอล กระโดดเชือก เป็นต้น
    12.00 - 13.00 น. รับประทานอาหาร 13.00 - 15.30 น. กิจกรรมสันทนาการ ทำกิจกรรมละลายพฤติกรรม
    15.30 - 16.00 น. สรุปปัญหาและอุปสรรค
    หมายเหตุ : พักรับประทานอาหารว่างเวลา 10.00 น. และ 15.00 น. ค่าวิทยากร 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 เป็นเงิน 3,600 บาท อาหารว่างผู้เข้าร่วม คณะทำงาน และวิทยากร 38 คน คนล่ะ 35 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2,660 บาท อาหารเที่ยงผู้เข้าร่วม คณะทำงาน และวิทยากร 38 คน คนล่ะ 70 บาท เป็นเงิน 2,660 บาท ลูกฟุตบอล 2 ลูก ลูกละ 350 บาท เป็นเงิน 700 บาท วอลเลย์บอล 2 ลูก ลูกละ 500 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท เชือกกระโดด 2 อัน อันละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท เคตเทิลเบล 2 ลูก ลูกละ 170 บาท เป็นเงิน 340 บาท ลูกแซก 1 คู่ เป็นเงิน 170 บาท เทมโบรีน 1 อัน เป็นเงิน 350 บาท ฉิ่ง 1 คู่ เป็นเงิน 300 บาท

    งบประมาณ 12,180.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 16 มีนาคม 2569 ถึง 30 กันยายน 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 5,8ตำบลจะโหนง อำเภอจะนะ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 42,010.00 บาท

หมายเหตุ : ***ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้***

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ชมรม TO BE NUMBER ONE ทุ่งพันตันบ้านทุ่งส้าน มีการดำเนินกิจกรรมอย่างเป็นรูปธรรม และสร้างเครือข่ายได้ 1 ชมรม

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 42,010.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................