กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาพระ รหัส กปท. L5230

อำเภอรัตภูมิ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาพระใส่ใจดูแลสุขภาพผู้สูงวัยแบบองค์รวมปี 2569 รพ.สต.บ้านเขาพระ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาพระ
3.
หลักการและเหตุผล

ประเทศไทยก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างสมบูรณ์ตั้งแต่ปี พ.ศ. ๒๕๖๗ โดยมีประชากรอายุ ๖๐ ปีขึ้นไป มากกว่า๑๒.๙ ล้านคน หรือ ร้อยละ๒๒ จากประชากรทั้งหมด วัยสูงอายุเป็นวัยแห่งความเสื่อมของ ร่างกายที่ส่งผลให้เกิดการเจ็บป่วยได้ง่าย ปัญหาสุขภาพที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง ปัญหาทางการได้ยิน นอกจากนี้ยังพบว่าปัญหาทางการมองเห็นและปัญหาข้อเข่าเสื่อมยังเป็นปัญหาสำคัญที่จะส่งผลกระทบต่อการเคลื่อนไหวร่างกายและการทำกิจวัตรประจำวัน ถือเป็นสาเหตุเบื้องต้นที่อาจจะนำไปสู่ความผิดปกติทางการเคลื่อนไหวความพิการ และนำไปสู่การเกิดภาวะพึ่งพิงได้ ผู้สูงอายุในเขตรับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาพระ ที่อยู่ในเขตพื้นที่ขององค์การบริหารส่วนตำบลเขาพระมีจำนวน ๑,๔๐ คน จากการสำรวจเบื้องต้นพบว่ามีผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงอยู่ในกลุ่มติดบ้าน และกลุ่มติดเตียง จำนวน๒๐ คน มีผู้สูงอายุที่มีความเสียงที่จะต้องได้รับการคัดกรองซ้ำ ทางการมองเห็นและข้อเข่าเสื่อม จำนวน ๑๐๐ คน ดังนั้นงานการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาพระ จึงได้จัดทำโครงการเขาพระรวมใจดูแลสุขภาพผู้สูงวัยแบบองค์รวมขึ้น เพื่อคัดกรองสุขภาพและประเมิน ปัญหาสุขภาพเบื้องต้นในผู้สูงอายุ ดูแลผู้สูงอายุตามปัญหาสุขภาพรายบุคคลและตามภาวะพึ่งพิงอย่าง ต่อเนื่อง และจัดอบรมแกนนำอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) ในการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย พร้อมทั้งจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชนเพื่อเป็นการส่งเสริมให้ผู้สูงอายุได้ฝึกปฏิบัติการสมุนไพรพื้นบ้านในการดูแลส่งเสริมสุขภาพเบืองต้นได้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองสุขภาพ และประเมินภาวะพึ่งพิง
    ตัวชี้วัด : 1.ผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองสุขภาพและประเมินภาวะพึ่งพิง ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีปัญหาทางการมองเห็นได้รับการตรวจสุขภาพและวางแผนการรักษา
    ตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุที่มีปัญหาทางการมองเห็นได้รับการตรวจสุขภาพและวางแผนการรักษา ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงข้อเข่าเสื่อมได้รับการตรวจ สุขภาพและการวางแผนการรักษาด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย
    ตัวชี้วัด : 1.ผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงข้อเข่าเสื่อมได้รับการตรวจสุขภาพและการวางแผนการรักษาด้วยศาสตร์แพทย์แผนไทย ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อพัฒนาแกนนำอาสาสมัครสาธารณสุขในการ ส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย
    ตัวชี้วัด : แกนนำอาสาสมัครสาธารณสุขในการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทยเพิ่มขึ้น ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 5. เพื่อให้ผู้สูงอายุได้รับการฝึกปฏิบัติการใช้สมุนไพรในการส่งเสริมสุขภาพ
    ตัวชี้วัด : 1.ผู้สูงอายุที่เข้าร่วมกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพมีความพึงพอใจในระดับดีมาก ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 6. เพื่อให้ผู้สูงอายุและผู้พิการกลุ่มติดบ้าน ติดเตียงได้รับการดูแลตามภาวะพึ่งพิง
    ตัวชี้วัด : 1.ผู้สูงอายุและผู้พิการกลุ่มติดบ้าน ติดเตียงได้รับการดูแลตามภาวะพึ่งพิงร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ขั้นเตรียมการ
    รายละเอียด

    1.จัดทำโครงการเพื่อเสนอของบประมาณฯ 2.ประชุมชี้ แจงรายละเอียดโครงการกับแกนนำ อสม. 3.เตรียมกลุ่มเป้าหมาย สื่อ และข้อมูลต่าง ๆ ในการดำเนินการ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. การคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ
    รายละเอียด

    1.ประเมินคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชนโดย อสม. 2.จัดทำฐานข้อมูลโดยจัดกลุ่มผู้สูงอายุ ตามภาวะพึ่งพิง(กลุ่มติดสังคม กลุ่มติดบ้าน กลุ่มติดเตียง) 3.เจ้าหน้าที่สาธารณสุขประเมินภาวะพึ่งพิงซ้ำในผู้สูงอายุกลุ่มติดบ้านและกลุ่มติดเตียง

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. การคัดกรองตาต้อกระจกและข้อเข่าเสื่อม
    รายละเอียด

    1.ตรวจคัดกรองตาต้อกระจกซ้ำแก่ผู้สูงอายุที่มีปัญหาทางการมองเห็นในชุมชน (คัดกรองโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข) 2.ประเมินภาวะข้อเข่าเสื่อมแก่ผู้สูงอายุที่มีอาการปวดเข่าในชุมชน (คัดกรองโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข) 3.อบรมให้ความรู้ในการดูแลตนเองแก่ผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงตาต้อกระจกและข้อเข่าเสื่อม โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข งบประมาณ -ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์ขนาด ๑.๒x๒๔ ม. จำนวน ๑ แผ่น เป็นเงิน ๔๔๐ บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน ๑๐๐ คน x๒๕ บาท เป็นเงิน ๒,๕๐๐ บาท

    งบประมาณ 2,940.00 บาท
  • 4. การอบรมแกนนำ อสม. ใน การส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุด้วยศาสตร์ การแพทย์แผนไทย
    รายละเอียด

    ๑.อบรมการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุด้วยศาสตร์แพทย์แผนไทย ในหัวข้อดังนี้ - สมุนไพรเพื่อสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุ - การบริหารร่างกายสำหรับผู้สูงอายุ - การนวดบำบัดโรคเบื้องต้นในผู้สูงอายุ - การผลิตยาหม่องไพล ให้ความรู้ในการอบรมโดยวิทยากรจากโรงพยาบาลรัตภูมิ) งบประมาณ - ค่าตอบแทนวิทยากร๑ คน x ๖ ชม.เป็นเงิน ๓,๖๐๐ บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน๓๐ คน x๒ มื้อ x๒๕ บาท เป็นเงิน๑,๕๐๐ บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ๓๐ คน x๑ มื้อ x ละ๗๐ บาท เป็นเงิน๒,๑๐๐ บาท - ค่าวัสดุ/อุปกรณ์เครื่องเขียน (กระเป๋าผ้า สมุด ปากกา) จำนวน๓๐ ชุด x ๗๕ บาท เป็นเงิน ๒,๒๕๐ บาท ค่าวัสดุผลิตยาหม่องโพล - ขวดยาหม่อง๓๐ คน x ๒ ขวด ขวดละ๕ บาท เป็นเงิน๓๐๐ บาท - น้ำมันไพล๔๐๐ มล.เป็นเงิน ๗๔๐ บาท - น้ำมันยูคาลิปตัส ๔๐๐ มล.เป็นเงิน๑,๒๐๐ บาท - น้ำมันเปปเปอร์มินต์ ๑๒๐ มล.เป็นเงิน ๓๖๐ บาท - พาราฟิน๖๐๐ กรัม เป็นเงิน๙๐ บาท - วาสลีน ๙๐๐ กรัม เป็นเงิน ๑๘๐ บาท - น้ำมันระกำออกรัม เป็นเงิน๒๘๐ บาท - การบูร ๔๐๐ กรัม เป็นเงิน๒๘๐ บาท - เมนทอล ๔๐๐ กรัมเป็นเงิน ๗๘๐ บาท - พิมเสน๔๐๐ กรัม เป็นเงิน ๔๘๐ บาท

    งบประมาณ 14,140.00 บาท
  • 5. กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชน
    รายละเอียด

    1.ดำเนินการฝึกปฏิบัติการใช้สมุนไพรแยกเป็น 4 กิจกรรม ดังนี้ 1.1การใช้ลูกประคบสมุนไพร 1.2การพอกตาด้วยยาสมุนไพร 1.3การพอกเข่าด้วยยาสมุนไพร 1.4การทำน้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ งบประมาณ - ค่าลูกประคบสมุนไพร ๕๐ ลูก ลูกละ๘๐ บาท เป็นเงิน ๔,๐๐๐ บาท - กระทะไฟฟ้านึ่งลูกประคบ จำนวน 1ชุด x ๑,๒๐๐ บาท เป็นเงิน ๑,๒๐๐บาท - ค่าผ้ารองลูกประคบ จำนวน ๕๐ ผืนx๑๒๐ บาท เป็นเงิน ๖,๐๐๐ บาท - ค่ายาสมุนไพรพอกตา (ฟ้าทะลายโจรบดละเอียด) ๒กิโลกรัม x ๓๐๐ บาทเป็นเงิน๖๐๐ บาท - ค่าเก้าอี้เอนนอน จำนวน ๓ ตัว x๑,๐๐๐ บาท เป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท - ค่ายาพอกเข่า๕๐ ชุด x ๕๐ บาท เป็นเงิน ๒,๕๐๐ บาท - ค่าสมุนไพรกระเจี๊ยบแห้ง ๑ กก. x๔๐๐ บาท เป็นเงิน ๔๐๐ บาท - ค่าสมุนไพรมะตูมแห้ง ๑ กก. x ๑๘๐บาท เป็นเงิน ๑๘๐ บาท - ค่าสมุนไพรพุทราแห้ง ๑ กก. x ๑๕๐บาท เป็นเงิน ๑๕๐ บาท - ค่าสื่อความรู้ X-Stand. ขนาด๑๖๐x๖๐ c x๑ ชุด x ๑๐๐๐ บาทเป็นเงิน ๑,๐๐๐ บาท - ค่าสื่อความรู้กระดาษ PP ขนาด ๑๖๐x๖๐ cm x๒ ชุด X๒๔๐ เป็นเงิน ๔๘๐ บาท

    งบประมาณ 19,510.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2569 ถึง 31 สิงหาคม 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาพระ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 36,590.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองสุขภาพและทราบถึงปัญหาสุขภาพของตนเอง มีความเข้าใจในการดูแล สุขภาพเบื้องตนด้วยตนเอง ๒.มีแกนนำ อสม. ในการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทยที่สามารถให้คำแนะนำเบื้องต้นแก่ผู้สูงอายุในชุมชนได้ 3.ผู้สูงอายุในชมรมผู้สูงอายุได้รับฝึกปฏิบัติการใช้สมุนไพรและมีความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการใช้สมุนไพรพื้นบ้านในการส่งเสริมสุขภาพ 4.ผู้สูงอายุ ผู้ป่วย และผู้พิการติดบ้านติดเตียงได้รับการวางแผนในการดูแลสุขภาพตามภาวะพึ่งพึง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาพระ รหัส กปท. L5230

อำเภอรัตภูมิ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาพระ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาพระ รหัส กปท. L5230

อำเภอรัตภูมิ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 36,590.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................