กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1.. การเตรียมการและวางแผนโครงการ •แต่งตั้งคณะกรรมการดำเนินงาน: ประกอบด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพ (แพทย์ พยาบาล นักกำหนดอาหาร เภสัชกร และสหวิชาชีพอื่นๆ) •สำรวจและคัดเลือกกลุ่มเป้าหมาย: ค้นหาและระบุตัวตนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ในพื้นที่รับผิดชอบ โดยใช้ข้อมูลจากฐานข้อมูลของโรงพยาบาลและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) •จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วย (Clinical Practice Guideline): พัฒนาคู่มือมาตรฐานสำหรับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของโครงการ การดำเนินงานตามกิจกรรมหลัก •จัดตั้ง "คลินิกชะลอไตเสื่อม" (CKD Clinic): เป็นจุดให้บริการแบบเบ็ดเสร็จ (One Stop Service) เพื่อให้คำปรึกษาและติดตามอาการอย่างใกล้ชิด •การประเมินสุขภาพรายบุคคล: ทีมสหวิชาชีพประเมินระดับความรู้ พฤติกรรมสุขภาพ และปัจจัยเสี่ยง (ค่า eGFR, A1C, ความดันโลหิต) ของผู้ป่วยทุกคนก่อนเริ่มโครงการ •กิจกรรมให้ความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแก่กลุ่มผู้ป่วยโรคไตเสื่อมระยะ 3A ระยะ3B ระยะ4 และกลุ่มผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันโลหิตไม่ได้ และกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่2ที่ระดับHbA1C > 7 โดยวิทยากร พยาบาลวิชาชีพ นักโภชนาการ oจัด "โรงเรียนโรคไต" หรือกิจกรรมกลุ่มให้ความรู้เรื่องโภชนาการที่ถูกต้อง (ลดเค็ม ลดหวาน ลดมัน) และการใช้ยาที่ปลอดภัย oให้คำปรึกษาทางโภชนาการรายบุคคลเพื่อวางแผนมื้ออาหารที่เหมาะสม oติดตามและให้กำลังใจผ่านช่องทางออนไลน์และLine groupและเยี่ยมบ้านเพื่อเสริมพลัง •การจัดการทางการแพทย์และการพยาบาล: oให้ผู้ป่วยพบแพทย์ปรับแผนการรักษาโรคประจำตัว (เบาหวาน ความดัน)ในคลินิกPCC/ปรึกษาแพทย์ผ่านช่องทาง Tetemedicine oเภสัชกรตรวจสอบการใช้ยาเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีการใช้ยาที่ทำลายไต (Nephrotoxic drugs) •การติดตามและประเมินผลต่อเนื่อง: oนัดหมายผู้ป่วยติดตามอาการ และวัดความดันโลหิตทุก 1 เดือน oประเมินผลลัพธ์ของโครงการตามตัวชี้วัดที่ตั้งไว้ คือ ค่าเฉลี่ย eGFR, ระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c), และความดันโลหิตของผู้ป่วย การสรุปและรายงานผล •สรุปผลการดำเนินงาน ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ เพื่อการพัฒนาโครงการในปีต่อไป •รายงานผลไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง