โครงการชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง “รู้ค่าไต ลดเค็ม คุมโรค ชะลอ CKD” โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งยาว
-
นายเอนก กลิ่นรส
-
นางสาวณัฏฐณิชา สมจิตร
-
นางกัญญาณัฐ ปราบปรี
-
นางกิตติยา พรหมปาน
-
นางสาวเบญจมาศ เกื้อสุข
-
นางยุพยงค์ เพ็ชรรักษ์
-
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย
โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease: CKD) เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญและเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยเฉพาะโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง หากผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตได้อย่างเหมาะสม ร่วมกับมีพฤติกรรมบริโภคอาหารที่มีโซเดียมสูง การใช้ยาแก้ปวดบางชนิด ยาชุด สมุนไพร หรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่ไม่เหมาะสม ย่อมเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสื่อมของไต และอาจดำเนินโรคเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะท้าย ซึ่งส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ครอบครัว และค่าใช้จ่ายของระบบสุขภาพ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งยาวรับผิดชอบประชาชนในพื้นที่หมู่ที่ 1 หมู่ที่ 7 และหมู่ที่ 9 ตำบลโคกชะงาย จากการทบทวนข้อมูลพบผู้ป่วย CKD 19 คน ผู้ป่วย DM 14 คน ผู้ป่วย HT 147 คน และผู้ป่วย DM&HT 39 คน โดยหมู่ที่ 7 มีผู้ป่วย CKD และ DM&HT สูงที่สุดในพื้นที่ จากผู้ได้รับการตรวจ eGFR 49 คน พบ G1 จำนวน 16 คน G2 จำนวน 12 คน G3a จำนวน 11 คน และ G3b จำนวน 7 คน ไม่พบ G4 และ G5 ในข้อมูลชุดดังกล่าว โดยผู้ที่มีผล eGFR อยู่ใน G3a–G3b รวม 18 คน คิดเป็นร้อยละ 36.73 ของผู้ได้รับการตรวจ เป็นกลุ่มสำคัญที่ต้องได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่องเพื่อชะลอการลดลงของ eGFR และป้องกันการดำเนินโรคเข้าสู่ G4–G5 กระทรวงสาธารณสุขให้ความสำคัญกับการชะลอความเสื่อมของไตในผู้ป่วย CKD โดยใช้ผลลัพธ์ด้านอัตราการลดลงของ eGFR และการลดผู้ป่วย CKD Stage 5 รายใหม่เป็นตัวชี้วัดสำคัญ โครงการนี้จึงประยุกต์ตัวชี้วัดดังกล่าวสู่ระดับปฐมภูมิ โดยออกแบบกระบวนการตั้งแต่คัดกรอง จัดกลุ่มความเสี่ยง สร้างความรอบรู้ด้านค่าไตและโซเดียม ทบทวนยา ปรับพฤติกรรม ควบคุม DM/HT ติดตามรายบุคคล และคืนข้อมูลเพื่อวางแผนต่อเนื่อง ดังนั้น รพ.สต.บ้านทุ่งยาวจึงจัดทำโครงการ “รู้ค่าไต ลดเค็ม คุมโรค ชะลอ CKD” สำหรับกลุ่มเป้าหมาย 50 คน เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้มีความเสี่ยงได้รับการดูแลอย่างเป็นระบบ ลดปัจจัยเสี่ยง ชะลอการลดลงของการทำงานของไต และลดโอกาสเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะรุนแรง
-
เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย ลดลง
1.เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเป้าหมาย ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90 ได้รับการประเมินและจำแนกความเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรังจากข้อมูล BP, FBS/HbA1c, Creatinine/eGFR และปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง
2.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมาย ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 รู้และเข้าใจค่า Creatinine, eGFR และระดับการทำงานของไตของตนเอง และสามารถบอกแนวทางดูแลตนเองเพื่อชะลอไตเสื่อมได้
3.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมาย ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้และทักษะในการลดการบริโภคอาหารเค็มและโซเดียม สามารถอ่านฉลากอาหาร เลือกอาหาร และตวงเครื่องปรุงเพื่อลดเค็มได้อย่างเหมาะสม
4.เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้รับการติดตาม ระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิต และมีเป้าหมายควบคุมโรครายบุคคลตามแผนการรักษา
5.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมาย ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้เรื่องการใช้ยาอย่างสมเหตุผล และสามารถระบุความเสี่ยงจากการใช้ยาแก้ปวด ยาชุด สมุนไพร หรือผลิตภัณฑ์สุขภาพที่อาจมีผลต่อไตโดยไม่ปรึกษาบุคลากรสุขภาพ
6.เพื่อให้ผู้ป่วยที่มี CKD/มีความเสี่ยงต่อ CKD ได้รับการติดตามค่า eGFR อย่างต่อเนื่อง และผู้ที่พบการทำงานของไตลดลงหรือมีความผิดปกติ ได้รับการประเมิน ติดตาม หรือส่งต่อร้อยละ 100
7.เพื่อชะลอการดำเนินโรค โดยผู้ป่วย CKD ที่มีผล eGFR ติดตาม ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีระดับการทำงานของไตคงที่หรือไม่ลดลงจนเข้าสู่ CKD Stage 4–5 ในช่วงติดตาม
-
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง50
ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่รับยา/รับบริการที่ รพ.สต.บ้านทุ่งยาว จำนวน 50 คน โดยคัดเลือกแบบไม่ซ้ำรายบุคคล
- กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
- งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด
-
กิจกรรมที่ 1 CKD Mapping 3 หมู่บ้าน และประเมิน Baseline
• ทบทวนทะเบียน DM/HT/CKD หมู่ 1, 7, 9 และคัดเลือก 50 คน • บันทึก BP, FBS/HbA1c, Creatinine/eGFR, น้ำหนัก/BMI, ยาและพฤติกรรมเสี่ยง • จัดระดับความเสี่ยงและ CKD Tracking List
รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
- แบบประเมิน Baseline/ทะเบียน/แฟ้มติดตาม จำนวน 50 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
1 มกราคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output)
มีทะเบียนและฐานข้อมูลผู้ป่วย DM/HT/CKD กลุ่มเป้าหมายในพื้นที่หมู่ 1, 7 และ 9 จำนวน 50 คน ที่ได้รับการทบทวนและปรับปรุงข้อมูลให้เป็นปัจจุบัน กลุ่มเป้าหมายได้รับการประเมิน Baseline ได้แก่ BP, FBS/HbA1c, Creatinine/eGFR, น้ำหนัก/BMI การใช้ยา และพฤติกรรมเสี่ยง ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90 มีการจำแนกระดับความเสี่ยงและจัดทำ CKD Tracking List รายบุคคล เพื่อใช้วางแผนติดตามต่อเนื่อง
ผลลัพธ์ (Outcome) รพ.สต.บ้านทุ่งยาวมีฐานข้อมูลสถานการณ์และระดับความเสี่ยง CKD ของกลุ่มเป้าหมายทั้ง 3 หมู่บ้าน สามารถค้นหาผู้ที่มีภาวะเสี่ยงหรือมีแนวโน้มไตเสื่อมได้อย่างเป็นระบบ และนำข้อมูลรายบุคคลไปใช้กำหนดแผนปรับพฤติกรรม ติดตามค่าการทำงานของไต และส่งต่อผู้ที่มีความผิดปกติตามระบบบริการได้อย่างเหมาะสม
2500 บาท -
กิจกรรมที่ 2 รู้ค่าไตของฉัน
• อธิบาย Creatinine, eGFR และระดับ G รายบุคคล • จัดทำบัตรรู้ค่าไต และตั้งเป้าหมายสุขภาพอย่างน้อย 2 ข้อ
รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
1.บัตร “รู้ค่าไตของฉัน” จำนวน 50 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
1 มกราคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output)
กลุ่มเป้าหมายจำนวน 50 คน ได้รับการสื่อสารผลตรวจ Creatinine, eGFR และระดับ G ของตนเองด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย กลุ่มเป้าหมายมี บัตร “รู้ค่าไตของฉัน” สำหรับบันทึกและติดตามค่าการทำงานของไตรายบุคคล จำนวน 50 ชุด กลุ่มเป้าหมายสามารถระบุระดับการทำงานของไตของตนเอง และร่วมกับเจ้าหน้าที่กำหนด เป้าหมายสุขภาพรายบุคคลอย่างน้อย 2 ข้อ เช่น ลดเค็ม ควบคุมความดัน/น้ำตาล ควบคุมน้ำหนัก และหลีกเลี่ยงการใช้ยา/สมุนไพรที่อาจมีความเสี่ยงต่อไตโดยไม่จำเป็น
ผลลัพธ์ (Outcome) กลุ่มเป้าหมายไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80 มีความรู้และตระหนักถึงสถานะการทำงานของไตของตนเอง สามารถบอกค่า/ระดับความเสี่ยงของไตและแนวทางดูแลตนเองที่สำคัญได้ และมีเป้าหมายปรับพฤติกรรมรายบุคคลอย่างน้อย 2 ข้อ เพื่อนำไปสู่การควบคุมปัจจัยเสี่ยงและชะลอการเสื่อมของไตอย่างต่อเนื่อง
1000 บาท -
กิจกรรมที่ 3 โรงเรียนชะลอไต 5 ฐาน
จัดกิจกรรมเชิงปฏิบัติการ 1 วันสำหรับกลุ่มเป้าหมาย 50 คน ได้แก่ ฐานรู้ค่าไต, ฐานรู้เค็มรู้โซเดียม, ฐานครัวชะลอไต, ฐานยาปลอดภัยไตไม่พัง, และฐานคุมเบาหวาน-คุมความดันปกป้องไต
ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมกิจกรรมโรงเรียนชะลอไต 50 คน × 50 บาท × 1 มื้อ = 2,500
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 50 คน × 25 บาท × 2 มื้อ = 2,500
ค่าวัสดุประกอบกิจกรรม/ชุดเรียนรู้ชะลอไต เช่น เอกสาร แบบบันทึก ปากกา วัสดุฐานเรียนรู้ 50 คน × 80 บาท= 4,000
ค่าวัสดุฝึกตวงเครื่องปรุงและอุปกรณ์สาธิตลดเค็ม เหมาจ่าย 3,000
ค่าวัตถุดิบ/อาหาร/เครื่องปรุงสำหรับฐาน “รู้เค็ม-ครัวชะลอไต” เหมาจ่าย 2,000
6 ค่าวิทยากร/ผู้ดำเนินกิจกรรม 5 ชั่วโมง × 600 บาท 3,000
1 มกราคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output)
กลุ่มเป้าหมายจำนวน 50 คน ได้รับการเรียนรู้และฝึกปฏิบัติครบ 5 ฐาน โดยไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 สามารถอ่านฉลากและระบุอาหาร/เครื่องปรุงที่มีโซเดียมสูงได้ สามารถฝึกตวงเครื่องปรุงและเลือกวิธีลดเค็มที่เหมาะกับตนเองได้ รวมทั้งมี “ภารกิจชะลอไตของฉัน” อย่างน้อยคนละ 2 ข้อ สำหรับนำไปปฏิบัติต่อที่บ้าน
ผลลัพธ์ (Outcome)
กลุ่มเป้าหมายไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80 มีคะแนนความรู้หลังเข้าร่วมกิจกรรมเพิ่มขึ้นจากก่อนเข้าร่วม และมีความรู้/ทักษะในการดูแลตนเองเพื่อชะลอไตเสื่อม สามารถนำหลักลดเค็ม การเลือกอาหาร การใช้ยาอย่างปลอดภัย และการควบคุมเบาหวานและความดันโลหิตไปประยุกต์ใช้ในชีวิตประจำวัน เกิดเป้าหมายปรับพฤติกรรมรายบุคคลที่สามารถนำไปติดตามต่อเนื่องในกิจกรรมถัดไปของโครงการ
17000 บาท -
กิจกรรมที่ 4 “รับยาครั้งนี้ ต้องรู้ค่าไต”
• บูรณาการทบทวน BP, น้ำตาล, eGFR, ยา พฤติกรรมและวันนัดในวันรับยา • บันทึกผลเพื่อดำเนินต่อเนื่องในงานประจำ
1 มกราคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output) กลุ่มเป้าหมายได้รับการทบทวนข้อมูลสุขภาพในวันรับยาตามรอบบริการ ได้แก่ BP, FBS/HbA1c, Creatinine/eGFR, ระดับ G, ยาที่ใช้ และพฤติกรรมเสี่ยง ตามข้อมูลที่มีในระบบบริการ มีการบันทึกและเปรียบเทียบค่า eGFR และข้อมูลสุขภาพกับครั้งก่อนในบัตร/แฟ้มติดตามหรือ CKD Tracking List รายบุคคล กลุ่มเป้าหมายได้รับการทบทวน “เป้าหมายชะลอไตของฉัน” เช่น ลดเค็ม ควบคุมน้ำตาล ควบคุมความดัน ใช้ยาอย่างเหมาะสม และมาตรวจตามนัด ผู้ที่พบค่าผิดปกติหรือมีแนวโน้มการทำงานของไตลดลงได้รับการประเมินเพิ่มเติม นัดติดตาม หรือส่งต่อตามระบบบริการ ผลลัพธ์ (Outcome)
กลุ่มเป้าหมายไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80 ได้รับการติดตามค่าการทำงานของไตและปัจจัยเสี่ยงอย่างต่อเนื่องในวันรับยา สามารถรับรู้สถานะสุขภาพและทบทวนเป้าหมายการดูแลตนเองของตนเองได้ ทำให้ รพ.สต.มีระบบติดตามผู้ป่วย DM/HT/CKD ที่เชื่อมโยง ค่าไต–ความดัน–น้ำตาล–ยา–พฤติกรรม เข้ากับบริการรับยาประจำ และสามารถค้นหาผู้ที่มีแนวโน้มไตเสื่อมหรือควบคุมปัจจัยเสี่ยงไม่ได้ เพื่อให้ได้รับการดูแล ติดตาม หรือส่งต่ออย่างเหมาะสม
0 บาท -
กิจกรรมที่ 5 “คืนข้อมูลค่าไต” ประเมินและสรุปผล
• เปรียบเทียบความรู้ พฤติกรรม ปัจจัยเสี่ยง และแนวโน้ม eGFR ก่อน-หลัง • คืนข้อมูลรายบุคคลและสรุปตัวชี้วัดรายงานกองทุน
แบบประเมินหลังโครงการ/วัสดุสรุปผล/สื่อคืนข้อมูล เหมาจ่าย 1,000 บาท1 กรกฎาคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output) กลุ่มเป้าหมายได้รับการประเมินหลังโครงการและเปรียบเทียบกับข้อมูล Baseline ในด้านความรู้ พฤติกรรมสุขภาพ BP, FBS/HbA1c, น้ำหนัก/BMI และ Creatinine/eGFR ตามข้อมูลที่มีในระบบบริการ พร้อมได้รับการคืนข้อมูล “ค่าไตของฉันเปลี่ยนอย่างไร” รายบุคคล ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีการจำแนกผู้ที่ผลดีขึ้น คงที่ หรือมีแนวโน้มการทำงานของไตลดลง และจัดทำสรุปผลตามตัวชี้วัดของโครงการเพื่อรายงานกองทุน
ผลลัพธ์ (Outcome) กลุ่มเป้าหมายสามารถรับรู้และเข้าใจการเปลี่ยนแปลงของสุขภาพและการทำงานของไตของตนเอง เห็นความเชื่อมโยงระหว่างพฤติกรรมการลดเค็ม การควบคุมเบาหวาน/ความดัน การใช้ยาอย่างเหมาะสมกับการดูแลไต และมีแผนดูแลตนเองต่อเนื่องหลังสิ้นสุดโครงการ ผู้ที่พบค่า eGFR ลดลงหรือมีความผิดปกติได้รับการติดตาม ประเมินเพิ่มเติม หรือส่งต่อตามระบบบริการ ขณะที่ รพ.สต.มีข้อมูลสำหรับวางแผนติดตามกลุ่มเสี่ยงและผู้ป่วย CKD ต่อเนื่องในงานประจำ
1000 บาท
1.ดำเนินโครงการโดยใช้กระบวนการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบรายบุคคลและต่อเนื่อง เชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพจากคลินิกโรคเรื้อรังของ รพ.สต.บ้านทุ่งยาวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชุมชน เริ่มจากทบทวนทะเบียนผู้ป่วย DM/HT/CKD ในพื้นที่หมู่ที่ 1, 7 และ 9 คัดเลือกกลุ่มเป้าหมายจำนวน 50 คน และประเมินข้อมูล Baseline ได้แก่ BP, FBS/HbA1c, Creatinine/eGFR, น้ำหนัก/BMI ยาที่ใช้ และพฤติกรรมเสี่ยง พร้อมจำแนกระดับการทำงานของไตและจัดทำ CKD Tracking List รายบุคคล
2.จากนั้นสื่อสารผลตรวจแก่ผู้ป่วยผ่านกิจกรรม “รู้ค่าไตของฉัน” ให้ผู้ป่วยทราบค่า Creatinine, eGFR และระดับ G ของตนเอง พร้อมจัดทำบัตรรู้ค่าไตและกำหนดเป้าหมายสุขภาพรายบุคคลอย่างน้อย 2 ข้อ
3.จัดกิจกรรมเชิงปฏิบัติการ “โรงเรียนชะลอไต 5 ฐาน” ประกอบด้วย 1) ฐานรู้ค่าไต 2) ฐานรู้เค็มรู้โซเดียม 3) ฐานครัวชะลอไต 4) ฐานยาปลอดภัยไตไม่พัง และ 5) ฐานคุมเบาหวาน–คุมความดันปกป้องไต โดยเน้นให้ผู้เข้าร่วมลงมือฝึกปฏิบัติจริง เช่น อ่านฉลากโภชนาการ ฝึกตวงเครื่องปรุง ปรับเมนูอาหาร ลดอาหารเค็ม/โซเดียมสูง ทบทวนการใช้ยา และกำหนด “ภารกิจชะลอไตของฉัน”
4.หลังการอบรม บูรณาการการติดตามเข้าสู่บริการรับยาผู้ป่วยโรคเรื้อรังของ รพ.สต. โดยใช้แนวคิด “รับยาครั้งนี้ ต้องรู้ค่าไต” ทบทวน BP น้ำตาล eGFR ยาที่ใช้ พฤติกรรม และวันนัด พร้อมติดตามเป้าหมายรายบุคคลอย่างต่อเนื่อง ผู้ที่พบค่าผิดปกติหรือมีแนวโน้มการทำงานของไตลดลงจะได้รับการประเมิน นัดติดตาม หรือส่งต่อตามระบบบริการ
5.เมื่อสิ้นสุดโครงการ ประเมินและเปรียบเทียบความรู้ พฤติกรรม ปัจจัยเสี่ยง BP, FBS/HbA1c, น้ำหนัก/BMI และแนวโน้ม Creatinine/eGFR ตามข้อมูลที่มีในระบบบริการ คืนข้อมูล “ค่าไตของฉันเปลี่ยนอย่างไร” แก่ผู้เข้าร่วมรายบุคคล และสรุปผลตามตัวชี้วัดของโครงการเพื่อรายงานกองทุนและนำข้อมูลไปใช้วางแผนดูแลผู้ป่วย CKD ต่อเนื่องในงานประจำ
งบประมาณรวมทั้งสิ้น 21,500 บาท ประกอบด้วย
กิจกรรมที่ 1 CKD Mapping 3 หมู่บ้าน และประเมิน Baseline จำนวน 2,500 บาท
-แบบประเมิน Baseline/ทะเบียน/แฟ้มติดตาม จำนวน 50 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
กิจกรรมที่ 2 รู้ค่าไคของฉัน จำนวน 1,000 บาท
-บัตร “รู้ค่าไตของฉัน” จำนวน 50 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
กิจกรรมที่ 3 จำนวน 17,000 บาท
กิจกรรมที่ 4 บูรณาการในงานประจำของ รพ.สต. ไม่ใช้งบประมาณโครงการ
กิจกรรมที่ 5 จำนวน 1,000 บาท
1.กลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยโรคเรื้อรังจำนวน 50 คน ได้รับการประเมินและจำแนกความเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรัง มีข้อมูล BP, FBS/HbA1c, Creatinine/eGFR, น้ำหนัก/BMI ยาที่ใช้ และพฤติกรรมเสี่ยงสำหรับใช้วางแผนดูแลรายบุคคล
2.กลุ่มเป้าหมายไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับค่า Creatinine, eGFR และระดับการทำงานของไตของตนเอง สามารถบอกแนวทางดูแลตนเองเพื่อชะลอไตเสื่อมได้
3.กลุ่มเป้าหมายไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้และทักษะเพิ่มขึ้นในการลดการบริโภคเค็มและโซเดียม สามารถอ่านฉลาก เลือกอาหาร และตวงเครื่องปรุงเพื่อนำไปประยุกต์ใช้ในชีวิตประจำวัน
4.กลุ่มเป้าหมายมีเป้าหมายปรับพฤติกรรมเพื่อชะลอไตอย่างน้อยคนละ 2 ข้อ เช่น ลดเค็ม ควบคุมน้ำตาล ควบคุมความดัน ควบคุมน้ำหนัก ใช้ยาอย่างเหมาะสม และมาตรวจตามนัด
5.ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องการใช้ยาอย่างสมเหตุผล และตระหนักถึงความเสี่ยงจากการซื้อยาแก้ปวด ยาชุด สมุนไพร หรือผลิตภัณฑ์สุขภาพที่อาจส่งผลต่อไตมาใช้เองโดยไม่ปรึกษาบุคลากรสุขภาพ
6.กลุ่มเป้าหมายไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 ได้รับการติดตามค่าไตและปัจจัยเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง ผู้ที่พบค่า eGFR ลดลงหรือมีความผิดปกติได้รับการประเมิน ติดตาม หรือส่งต่อตามระบบบริการ
7.รพ.สต.บ้านทุ่งยาวมี CKD Tracking List และระบบติดตามผู้ป่วย DM/HT/CKD ที่เชื่อมโยงข้อมูลค่าไต–ความดันโลหิต–ระดับน้ำตาล–ยา–พฤติกรรม เข้ากับบริการรับยาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
8.เกิดรูปแบบการดูแลชะลอไตที่สามารถดำเนินการต่อเนื่องในงานประจำของ รพ.สต. โดยผู้ป่วยรู้ค่าไตของตนเอง มีทักษะลดปัจจัยเสี่ยง และทีมสุขภาพสามารถใช้ข้อมูลรายบุคคลในการติดตามเพื่อชะลอการลดลงของการทำงานของไตและลดโอกาสเข้าสู่ CKD ระยะรุนแรง
