โครงการ โคกชะงายเบาหวานคืนสุข สู่ระยะสงบ (DM Remission) ปีงบประมาณ 2570
-
นายจิตติณัฎช๋ สุวรรณรัตน์
-
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย4.6
-
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลสะสมในเลือด (HbA1c) ≤ 6.5%45.32
โรคเบาหวานเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่มีความสำคัญต่อระบบสุขภาพ เนื่องจากเป็นโรคที่ต้องได้รับการดูแลรักษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างต่อเนื่อง หากผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ อาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ เช่น โรคไตเรื้อรัง เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผลที่เท้า โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหลอดเลือดสมอง ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ครอบครัว และเพิ่มภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล จากข้อมูลแผนงานโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2570 ของกองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลโคกชะงาย พบว่า ในปี 2569 ประชาชนในพื้นที่มีความเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน ร้อยละ 22.38 และผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล และไตวาย ร้อยละ 2.09 โดยแผนงานโรคเรื้อรัง ปี 2570 มีเป้าหมายลดประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานเหลือร้อยละ 20.00 และลดผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนเหลือร้อยละ 1.50 นอกจากนี้ยังให้ความสำคัญกับการพัฒนาทักษะการดูแลสุขภาพ การบริโภคที่ถูกต้อง การส่งเสริมกิจกรรมทางกาย และการสร้างแกนนำต้นแบบด้านการสร้างเสริมสุขภาพในชุมชน ปัจจุบันแนวคิด “Diabetes Remission” หรือ “เบาหวานระยะสงบ” เป็นแนวทางหนึ่งที่ให้ความสำคัญกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้น โดยเฉพาะการควบคุมอาหาร การลดน้ำหนัก การเพิ่มกิจกรรมทางกาย และการติดตามระดับน้ำตาลอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 บางรายสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ต่ำกว่าเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานได้ โดยหลักเกณฑ์สากลกำหนดภาวะ remission โดยทั่วไปว่า HbA1c ต่ำกว่า 6.5% และคงอยู่ไม่น้อยกว่า 3 เดือนโดยไม่มีการใช้ยาลดระดับน้ำตาล ทั้งนี้การปรับลดหรือหยุดยาต้องดำเนินการภายใต้การประเมินและติดตามของบุคลากรทางการแพทย์อย่างเหมาะสม โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกชะงายในฐานะหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ มีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่การค้นหากลุ่มเป้าหมาย การประเมินความพร้อม การให้ความรู้ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การติดตามผลการรักษา การประสานงานกับโรงพยาบาลแม่ข่าย ตลอดจนการสนับสนุนการมีส่วนร่วมของครอบครัว อสม. และชุมชน ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกชะงาย จึงจัดทำโครงการ “โคกชะงายเบาหวานคืนสุข สู่ระยะสงบ” (DM Remission) ปีงบประมาณ 2570 ขึ้น เพื่อพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 แบบเข้มข้นและต่อเนื่อง ส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับน้ำตาล ลดน้ำหนัก ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดการพึ่งพายาเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ และลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน อันจะนำไปสู่การมีคุณภาพชีวิตที่ดีและระบบการดูแลโรคเรื้อรังที่ยั่งยืนในชุมชน
-
เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย4.62
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย ลดลง
-
เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานมีระดับน้ำตาลสะสมในเลือด( HbA1c) น้อยกว่า 6.5%10
ร้อยละผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลสะสมในเลือด ( HbA1c) น้อยกว่า 6.5% ลดลง
-
ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลสะสมในเลือด (HbA1c) ≥ 6.5%35
- กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
- งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด
-
เตรียมการและจัดระบบ DM Remission
- จัดทีมผู้รับผิดชอบโครงการและทีมสุขภาพ
- ทบทวนทะเบียนผู้ป่วยเบาหวานในพื้นที่
- คัดเลือกผู้ป่วยที่มีความเหมาะสมและมีความสมัครใจ
- ประสานโรงพยาบาลแม่ข่ายและภาคีเครือข่าย
- จัดทำทะเบียนและระบบติดตามผู้ป่วยรายบุคคล
ไม่ใช้งบประมาณ
1 ธันวาคม 2569 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output)
1. กลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยโรคเบาหวานมีระดับน้ำตาลสะสมในเลือด (HbA1c) ≥ 6.5% เข้าร่วมโครงการ จำนวน 35 คน
2. มีทีมสุขภาพดูแลผุ้ป่วยที่เข้าร่วมโครงการ
ผลลัพธ์ (Outcome)
1. มีทีมสุขภาพที่สามารถดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าร่วมโครงการที่มีคุณภาพ0 บาท -
ประชุมชี้แจงและประเมินสุขภาพก่อนเข้าร่วมโครงการ
- ประชุมกลุ่มเป้าหมายเพื่อแจ้งรายละเอียดเข้าร่วมโครงการ
2.ประเมินสุขภาพก่อนเข้าร่วมโครงการ
3.ประเมินพฤติกรรมสุขภาพ
งบประมาณที่ใช้
1. สมุดบันทึกสุขภาพ จำนวน 35 เล่มๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 35 คนๆละ 1 มื้อๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1,050 บาท
รวมเป็นเงินทั้งหมด 3,150 บาท1 กุมภาพันธ์ 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลลิต (Output)
1. ผู้ป่วยโรคเบาหวานเข้าร่วมโครงการ 35 คน
2. ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกรายได้รับการประเมินสุขภาพก่อนเข้าร่วมโครงการ
ผลลัพธ์ (Outcome)
1. ผู้ป่วยโรคเบาหวานทราบข้อมูลสุขภาพตนเองเพื่อวางแผนปรับพฤติกรรมตนเองได้3150 บาท - ประชุมกลุ่มเป้าหมายเพื่อแจ้งรายละเอียดเข้าร่วมโครงการ
-
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม พิชิตเบาหวาน
จัดกระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบรายบุคคลและรายกลุ่ม (ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและภาวะเบาหวานระยะสงบ การจัดเมนูอาหารที่เหมาะสม การใช้รับประทานยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพที่ถูกต้อง ปลอดภัย เป็นต้น)
งบประมาณที่ใช้
1. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 2 คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 35 คนๆละ 2 มื้อๆละ 30 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
3. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 35 คนๆละ1 มื้อๆละ 60 บาท เป็นเงิน 2,100 บาทรวมเป็นเงินทั้งหมด 7,800บาท
1 มีนาคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลลิต (Output)
1. ผู้ป่วยโรคเบาหวานเข้าร่วมโครงการ 35 คน
2. ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีความรู้การดูแลตนเองที่ถูกต้อง ร้อยละ 85ผลลัพธ์ (Outcome)
1. ผู้ป่วยโรคเบาหวานสามารถปรับพฤติกรรมตนเองเพื่อลดโอกาสเสี่ยงการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้7800 บาท -
ติดตามใกล้ชิด พิชิต DM Remission
- ประชุมแลกเปลี่ยนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพแต่ละคน เดือนละ 1 ครั้ง
- ติดตามน้ำหนักและพฤติกรรมสุขภาพ และระดับน้ำตาลในเลือด (DTX) เดือนละ 1 ครั้ง
3.เจาะเลือดประเมิน HbA1c ตามระยะเวลาที่กำหนด
4.ประสานแพทย์/โรงพยาบาลแม่ข่ายเมื่อพบภาวะผิดปกติ
งบประมาณที่ใช้
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 35 คนๆละ 1 มื้อๆละ 30 บาท จำนวน 5 ครั้ง เป็นเงิน 5,250 บาท
รวมเป็นเงินทั้งหมด 5,250 บาท
1 มีนาคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570- ผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับการติดตาม จำนวน 35 คน
- ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีน้ำหนัก ระดับน้ำตาลในเลือด (DTX) น้ำหนัก รอบเอว ลดลงเมื่อเทียบกับก่อนเข้าร่วมโครงการ
- ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีระดับน้ำตาลสะสม.ในเลือด (HbA1c) ลดลงเมื่อเทียบกับก่อนเข้าร่วมโครงการ ร้อยละ 10
4.ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ผ่านเกณฑ์และมีความเหมาะสมทางคลินิกสามารถเข้าสู่ภาวะ DM Remission สามาถลดยา/หยุดยาได้ ร้อยละ 10
5250 บาท - ประชุมแลกเปลี่ยนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพแต่ละคน เดือนละ 1 ครั้ง
-
ประเมินและสรุปผลโครงการ
- เปรียบเทียบ HbA1c ก่อนและหลังเข้าร่วมโครงการ
- เปรียบเทียบน้ำหนัก รอบเอว และพฤติกรรมสุขภาพ
- ประเมินผู้ที่สามารถเข้าสู่ภาวะ DM Remission
- สรุปผลการดำเนินงาน
- จัดทำรายงานผลเสนอต่อกองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลโคกชะงาย
- นำผลการดำเนินงานไปพัฒนาระบบดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานในปีต่อไป
ไม่ใช้งบประมาณ
1 พฤษภาคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570- รายงานผลการดำเนินงาน DM Remission จำนวน 1 ฉบับ
- ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีความพึงพอใจต่อโครงการ ร้อยละ 85
3.ผู้จัดโครงการและผู้ป่วย ทราบข้อมูลปัญหา และอุปสรรค การดำเนินงาน เพื่อนำไปพัฒนาในปีต่อ
0 บาท
สามารถถัวเฉลี่ยกันได้ทุกรายการ
- ผู้ป่วยมีความรู้และทักษะในการควบคุมอาหารและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
- ผู้ป่วยมีน้ำหนัก ระดับน้ำตาล และปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพดีขึ้นตามเป้าหมายรายบุคคล
- ผู้ป่วยที่มีความเหมาะสมมีโอกาสเข้าสู่ภาวะเบาหวานระยะสงบ (DM Remission)
- ลดความเสี่ยงการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน
