โครงการ “เบาหวานเปลี่ยนได้ มุ่งสู่ระยะสงบ (DM Remission) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งยาว
-
นายเอนก กลิ่นรส
-
นางสาวณัฏฐณิชา สมจิตร
-
นางกัญญาณัฐ ปราบปรี
-
นางกิตติยา พรหมปาน
-
นางสาวเบญจมาศ เกื้อสุข
-
นางยุพยงค์ เพ็ชรรักษ์
-
ร้อยละของประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
-
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย
โรคเบาหวานเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิต และเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคไต โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง ตลอดจนภาวะแทรกซ้อนทางตาและเท้า การดูแลจึงไม่ควรมุ่งเฉพาะการรับยา แต่ต้องเสริมให้ผู้ป่วยจัดการสุขภาพตนเองได้อย่างต่อเนื่อง รวมทั้งป้องกันหรือชะลอการเกิดโรคในประชาชนกลุ่มเสี่ยงสูง แนวทางการดูแลผู้เป็นเบาหวานให้เข้าสู่ระยะสงบ (Remission service) ของกรมควบคุมโรค ให้ความสำคัญกับการคัดเลือกผู้เข้าร่วมที่เหมาะสม การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบเข้มข้น การติดตามข้อมูลจริงรายบุคคล และการทำงานร่วมกันของผู้ป่วย ครอบครัว บุคลากรสุขภาพ และเครือข่ายชุมชน โดยการเข้าสู่ระยะสงบเป็นผลลัพธ์ทางคลินิกที่ต้องประเมินอย่างเป็นระบบ มิใช่การหยุดยาด้วยตนเอง รพ.สต.บ้านทุ่งยาวจึงจัดทำโครงการนี้ เพื่อพัฒนาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่รับยา ณ รพ.สต. และประชาชนกลุ่มเสี่ยงสูง/Pre-DM จำนวน 50 คน ผ่านโปรแกรมที่เน้นการลงมือทำจริง ใช้สมุดประจำตัว DM Remission เป็นเครื่องมือหลัก ตั้งเป้าหมายเล็กที่ทำได้ ติดตามโดย อสม. Health Coach และประเมินผลก่อน–หลังรายบุคคล เพื่อให้เกิดพฤติกรรมสุขภาพที่ยั่งยืนและเชื่อมต่อกับระบบรักษาอย่างปลอดภัย
-
เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย ลดลง
เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานและกลุ่มเสี่ยงสูงมีความรู้และทักษะในการจัดการสุขภาพตนเอง
เพื่อส่งเสริมการปรับพฤติกรรมด้านอาหาร กิจกรรมทางกาย น้ำหนัก การนอน และการจัดการความเครียดอย่างเป็นรูปธรรม
เพื่อให้ผู้เข้าร่วมใช้สมุดประจำตัว DM Remission เพื่อติดตามข้อมูลสุขภาพและตั้งเป้าหมายรายบุคคล
เพื่อเพิ่มสัดส่วนผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี และค้นหาผู้ที่มีโอกาสเข้าสู่กระบวนการประเมิน DM Remission
เพื่อป้องกันหรือชะลอการเกิดโรคเบาหวานในกลุ่มเสี่ยงสูง
เพื่อสร้างระบบติดตามร่วมกันระหว่าง รพ.สต. อสม. และครอบครัวอย่างต่อเนื่อง
-
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง40
-
กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง10
• ผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งรับยาต่อเนื่องที่ รพ.สต.บ้านทุ่งยาว และทีมรักษาประเมินว่าสามารถเข้าร่วมโปรแกรมปรับพฤติกรรมได้
• ประชาชนกลุ่มเสี่ยงสูง/Pre-DM จากผลคัดกรองในพื้นที่ ซึ่งสมัครใจและพร้อมเข้าร่วมกิจกรรมต่อเนื่อง
- กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
- งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด
-
กิจกรรมที่ 1 สมุดประจำตัว DM Remission – รู้ตัวเลข เปลี่ยนชีวิต
จัดทำสมุดทำงาน 50 เล่ม มีข้อมูลสุขภาพ กราฟน้ำหนัก/รอบเอว ตารางน้ำตาล รายการยา เป้าหมาย 12 สัปดาห์ บันทึกอาหาร เครื่องดื่มหวาน กิจกรรมทางกาย การนอน ความสำเร็จ อุปสรรค ช่องติดตามของ อสม./เจ้าหน้าที่ และผลก่อน–หลัง
รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
1. ค่าสมุดประจำตัว DM Remission – รู้ตัวเลข เปลี่ยนชีวิต จำนวน 50 เล่มๆละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท1 มกราคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output):
1.ผู้เข้าร่วมโครงการ 50 คน มีสมุดประจำตัว DM Remission สำหรับติดตามสุขภาพและพฤติกรรมของตนเอง2.ผู้เข้าร่วมโครงการ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90 มีการบันทึกข้อมูลสุขภาพ/พฤติกรรมอย่างต่อเนื่อง
ผลลัพธ์ (Outcome):
1.ผู้เข้าร่วมสามารถรู้ค่าทางสุขภาพของตนเอง เห็นแนวโน้มการเปลี่ยนแปลง และใช้ข้อมูลในสมุดร่วมกับทีมสุขภาพในการตั้งเป้าหมายและปรับพฤติกรรมรายบุคคลได้
2500 บาท -
กิจกรรมที่ 2 Workshop ฐานปฏิบัติ “รู้ค่าของฉัน – กินเป็น ขยับได้ เปลี่ยนชีวิต”
เดือนที่ 1: วันคลินิกเติมยา ประเมิน Baseline ได้แก่ น้ำหนัก BMI รอบเอว BP FBS/DTX และข้อมูล HbA1c ที่มีตามระบบ ทบทวนยาและพฤติกรรม ตั้งเป้าหมายรายบุคคล แจกสมุดประจำตัว พร้อม Workshop “เปิดจาน–เปิดฉลาก–ลดหวาน” ฝึกจัดจานอาหาร อ่านฉลาก ประเมินเครื่องดื่มหวาน และปรับเมนูที่รับประทานจริง
ระหว่างเดือนที่ 1 อสม.ติดตามพฤติกรรมและ DTX ครั้งที่ 1 ประมาณสัปดาห์ที่ 2 บันทึกผลในสมุดและแจ้งค่าผิดปกติแก่ รพ.สต.
เดือนที่ 2: วันคลินิกเติมยา ทบทวนสมุดและผล DTX วัดน้ำหนัก/รอบเอว ฝึกกิจกรรม “ขยับหลังอาหาร” การเดิน การบริหารกล้ามเนื้อ การลดเวลานั่ง การนอนและจัดการความเครียด พร้อมปรับเป้าหมายรายบุคคลโดยไม่ปรับยาเอง
ระหว่างเดือนที่ 2 อสม.ติดตามครั้งที่ 2 ประมาณสัปดาห์ที่ 6 ประเมินอาหาร น้ำหนัก การเคลื่อนไหว การนอน และค้นหาอุปสรรคในการปรับพฤติกรรม
เดือนที่ 3: จัด “ตลาดนัด DM Remission” แลกเมนู แลกวิธี แลกความสำเร็จ ประเมินหลังดำเนินงาน เปรียบเทียบ Baseline ทบทวนสมุด ให้คำปรึกษารายบุคคล และค้นหาผู้ที่มีศักยภาพเข้าสู่กระบวนการประเมิน DM Remission โดยทีมรักษา
1 มกราคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output): ผู้เข้าร่วม 50 คนได้รับการประเมินสุขภาพและพฤติกรรมก่อนดำเนินงาน ได้รับการฝึกปฏิบัติด้านอาหาร กิจกรรมทางกาย การนอน และการจัดการตนเอง และมีเป้าหมายปรับพฤติกรรมรายบุคคลอย่างน้อยคนละ 1 แผน
ผลลัพธ์ (Outcome): ผู้เข้าร่วมไม่น้อยกว่าร้อยละ 70 มีพฤติกรรมสุขภาพดีขึ้นอย่างน้อย 2 ด้าน และผู้ป่วย DM มีแนวโน้มของน้ำหนัก รอบเอว หรือระดับน้ำตาลดีขึ้นจากข้อมูลก่อนเข้าร่วมโครงการ
3000 บาท -
กิจกรรมที่ 3 “Buddy DM Remission – อสม.โค้ชข้างบ้าน”
1.อสม.ติดตามผู้เข้าร่วมในชุมชนตามแผนอย่างน้อย 3 ครั้ง โดยใช้สมุดประจำตัวเป็นเครื่องมือ ติดตาม 5 เรื่อง ได้แก่ อาหาร/น้ำหวาน – น้ำหนัก/รอบเอว – การเคลื่อนไหว – การนอน – ระดับน้ำตาลตามแผน พร้อมช่วยค้นหาปัญหาและอุปสรรค ไม่ใช้การตำหนิ แต่ให้ผู้เข้าร่วมกำหนด “เป้าหมายเล็กของฉัน” สำหรับรอบถัดไป
2.กรณีพบ DTX ผิดปกติ มีอาการสงสัยน้ำตาลต่ำ/สูง หรือมีปัญหาเกี่ยวกับยา ให้ประสานเจ้าหน้าที่ รพ.สต.เพื่อประเมิน ไม่ให้อสม.แนะนำปรับยาเอง
รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1.เครื่องเจาะ DTX เครื่องละ 2,000 บาท จำนวน 3 เครื่อง เป็นเงิน 6,000 บาท
แถบตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด กล่องละ50แถบ จำนวน 2 กล่อง เป็นเงิน 1,400 บาท
เข็มเจาะเลือดปลายนิ้ว กล่องละ100ชิ้น จำนวน 1 กล่อง เป็นเงิน 250 บาท
1 มกราคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output): ผู้เข้าร่วมได้รับการติดตามโดย อสม.ตามแผนไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 และมีข้อมูลการติดตามในสมุดประจำตัว/แบบติดตามรายบุคคล
ผลลัพธ์ (Outcome): ผู้เข้าร่วมมีความต่อเนื่องในการปรับพฤติกรรม สามารถค้นหาอุปสรรคและแก้ไขปัญหาร่วมกับ อสม./ทีมสุขภาพ ลดการหลุดจากโปรแกรม และผู้ที่พบค่าผิดปกติได้รับการประเมินหรือส่งต่อตามระบบ
7650 บาท -
กิจกรรมที่ 4 “วันรู้ผล – คืนข้อมูล มุ่งสู่ DM Remission”
เมื่อสิ้นสุดโปรแกรม ประเมินน้ำหนัก BMI รอบเอว BP FBS/DTX และ HbA1c ตามรอบบริการ/ตามความเหมาะสม ทบทวนสมุดประจำตัว เปรียบเทียบผลก่อน–หลัง ประเมินพฤติกรรมด้านอาหาร กิจกรรมทางกายและการนอน ให้คำปรึกษารายบุคคล และจัดกลุ่มผลเป็น “ดีขึ้น – คงเดิม – ต้องปรับแผนเพิ่มเติม”
จัดกิจกรรมคืนข้อมูลและแลกเปลี่ยนความสำเร็จ ค้นหาบุคคลต้นแบบ พร้อมนำผู้ป่วย DM ที่มีผลควบคุมโรคดีและมีศักยภาพเข้าสู่กระบวนการประเมิน DM Remission โดยทีมรักษา ไม่ให้ผู้ป่วยลดหรือหยุดยาเอง
รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
2.ค่าอุปกรณ์เหมาจ่าย 1500 บาท
3.ค่าวิทยากร 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
1 กรกฎาคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output): ผู้เข้าร่วมได้รับการประเมินผลก่อน–หลังไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีข้อมูลเปรียบเทียบรายบุคคล และผู้มีศักยภาพเข้าสู่ DM Remission ได้รับการส่งต่อ/ทบทวนโดยทีมรักษา
ผลลัพธ์ (Outcome): ผู้ป่วย DM สามารถควบคุมระดับน้ำตาลและปัจจัยเสี่ยงได้ดีขึ้น ผู้ที่มีศักยภาพเข้าสู่กระบวนการประเมิน DM Remission อย่างปลอดภัย ส่วนกลุ่มเสี่ยงสูงสามารถลดปัจจัยเสี่ยงและชะลอโอกาสพัฒนาเป็นผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่
4550 บาท -
กิจกรรมที่ 5 “เบาหวานใส่ใจเท้า – แช่เท้าสมุนไพร ผ่อนคลาย เรียนรู้การดูแลเท้า”
จัดกิจกรรมส่งเสริมการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน โดยเจ้าหน้าที่ประเมินและคัดกรองสุขภาพเท้าก่อนเข้าร่วมกิจกรรม ได้แก่ ตรวจผิวหนัง เล็บ ความผิดรูปของเท้า จุดกดทับ แผล และประเมินความรู้สึกที่เท้าตามแนวทางของหน่วยบริการ พร้อมให้ความรู้เรื่องการตรวจเท้าด้วยตนเอง การทำความสะอาดและเช็ดเท้าให้แห้ง การเลือกถุงเท้าและรองเท้าที่เหมาะสม การป้องกันแผล และสัญญาณอันตรายที่ต้องมาพบเจ้าหน้าที่
จัดฐานสาธิต แช่เท้าด้วยน้ำอุ่นผสมสมุนไพร เพื่อการผ่อนคลาย พร้อมสอนวิธีตรวจอุณหภูมิน้ำอย่างปลอดภัยและการดูแลเท้าหลังแช่ จากนั้นฝึกบริหารเท้าและข้อเท้าเพื่อส่งเสริมการเคลื่อนไหว โดยเน้นให้ผู้เข้าร่วมสามารถนำหลักการดูแลเท้าที่ปลอดภัยไปปฏิบัติที่บ้าน
รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
1.ค่าวัสดุสมุนไพรและวัสดุประกอบกิจกรรม 1,000 บาท
2.ค่ากะละมัง/ภาชนะสำหรับกิจกรรม / ผ้าเช็ดเท้าและวัสดุสุขอนามัย 1,000 บาท
3.สื่อความรู้/แบบประเมินเท้า 500 บาท
1 มกราคม 2570 ถึง 31 กรกฎาคม 2570ผลผลิต (Output): ผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าร่วมกิจกรรมได้รับการคัดกรองสุขภาพเท้าก่อนทำกิจกรรม และได้รับการฝึกตรวจเท้าด้วยตนเอง การดูแลเท้า การเลือกใช้รองเท้าที่เหมาะสม การบริหารเท้า และการแช่เท้าสมุนไพรอย่างปลอดภัย
ผลลัพธ์ (Outcome): ผู้ป่วยเบาหวานมีความรู้และทักษะในการดูแลเท้าด้วยตนเอง สามารถสังเกตความผิดปกติและสัญญาณอันตรายของเท้าได้ ลดพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดแผล และผู้ที่ตรวจพบความผิดปกติได้รับการติดตามหรือส่งต่อตามระบบ
2500 บาท
- ผู้เข้าร่วมรู้ค่าของตนเอง มีเป้าหมาย และมีทักษะจัดการสุขภาพที่เหมาะกับชีวิตจริง
2.ผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลและปัจจัยเสี่ยงได้ดีขึ้น และผู้มีศักยภาพเข้าสู่การประเมิน DM Remission อย่างปลอดภัย
3.กลุ่มเสี่ยงสูงลดโอกาสพัฒนาเป็นผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่
4.รพ.สต.มีเครื่องมือและระบบติดตามร่วมกับ อสม. และครอบครัวที่ใช้ต่อเนื่องได้
5.ชุมชนมีต้นแบบและเครือข่ายเพื่อนช่วยเพื่อนด้านการปรับพฤติกรรม
