กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีภิรมย์ รหัส กปท. L3505

อำเภอพรหมพิราม จังหวัดพิษณุโลก

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ศรีภิรมย์รักดีปั่นรัก ปันใจ เยี่ยมผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรมจิตอาสา รพ.สต.ตำบลศรีภิรมย์
3.
หลักการและเหตุผล

เนื่องจากสภาพสังคมในปัจจุบันประเทศไทยกำลังมุ่งเข้าสู่สังคมแห่งผู้สูงวัยทั้งนี้ผู้สูงอายุผู้พิการผู้ด้อยโอกาสจำนวนมากขาดการดูแลเอาใจใส่ถูกทอดทิ้งให้อยู่ตามลำพังหรืออยู่กับเด็กในวัยเรียนและก่อนวัยเรียน โดยบุตรหลานวัยทำงานต้องดิ้นรนออกไปทางานนอกพื้นที่ เพราะสภาพเศรษฐกิจในปัจจุบันเกิดการชะลอตัวค่าครองชีพเครื่องอุปโภคบริโภค มีราคาสูงรายได้ไม่เพียงพอกับรายจ่ายทำให้บุตรหลานไม่มีเวลาดูแลเอาใจใส่ผู้สูงอายุบางรายปล่อยให้ผู้สูงอายุดำเนินชีวิตอยู่เพียงลำพังด้วยเงินเบี้ยยังชีพเท่านั้น ผู้สูงอายุคนพิการและผู้ด้อยโอกาส หลายรายในสังคมมีโรคประจำตัวหรือต้องเป็นผู้ติดเตียงไม่มีโอกาสได้ออกมาทำกิจกรรมร่วมกับกลุ่มหรือชมรมต่าง ๆบางรายอาจเกิดความน้อยใจหรือหมดกำลังใจที่จะดำเนินชีวิตต่อไป ดังนั้นชมรมจิตอาสา รพ.สต.ศรีภิรมย์จึงได้จัดทำโครงการเยี่ยมบ้านผู้พิการและผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงในความรับผิดชอบของ รพ.สต.ศรีภิรมย์ 8 หมู่บ้าน คือ หมู่ที่ 1 บ้านท่าทอง หมู่ 2 บ้านท่าตำหนัก หมู่ที่ 3 บ้านเซิงหวาย หมู่ที่ 4 บ้านท้องคุ้ง หมู่ที่ 5 บ้านบุ่ง หมู่ที่ 6 บ้านห้วย หมู่ที่ 7 บ้านคลองมะเกลือ หมู่ที่ 8 บ้านบึงปลาเน่า หมู่ที่ 9 บ้านคลองมะแพลบ หมู่ที่ 11 บ้านคลองห้วยชัน โดยจะจัดกิจกรรมให้ความรู้ในการดำเนินชีวิตและตรวจสุขภาพเบื้องต้นให้กับผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงเพื่อสร้างกำลังใจในการดำเนินชีวิตและยกระดับคุณภาพชีวิตให้กับกลุ่มเป้าหมายต่อไปจึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 65.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางอย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 60.00
  • 3. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้พิการติดบ้านติดเตียง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้พิการติดบ้านติดเตียง(ระดับปานกลาง อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 4.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการชมรมจิตอาสาเพื่อวางแผนการดำเนินโครงการ
    รายละเอียด

    อบรมวิธีการดูแลผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง

    • ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่างจำนวน 40 คน คนละ 100 บาท จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 2000 บาท
    • ค่าสมนาคุณวิทยากรจำนวน 1 คน เป้นเวลา 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 7200 บาท
    • ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ จำนวน 1 ผืน ผืนละ 900 บาท เป็นเงิน
    • ค่าถ่ายเอกสารประกอบการบรรยายจำนวน 40 ชุด ชุดละ 30 บาท เป็นเงิน 1200 บาท
    • แฟ้มใส่เอกสาร จำนวน 40 ชุด ชุดละ 30 บาท เป็นเงิน 1200 บาท
    • ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ เช่น สมุด ปากกา ฯ เป็นเงิน 600
    งบประมาณ 19,100.00 บาท
  • 2. เสนอโครงการขอรับการสนับสนุนโครงการ จากกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
    รายละเอียด
    • สำรวจข้อมูลปัญหาในพื้นที่
    • ร่วมวางแผนกำหนดแนวทางแก้ไขปัญหาร่วมกับผู้นำท้องถิ่น เจ้าหน้าที่ ชมรมจิตอาสา รพ.สต.ศรีภิรมย์
    • เขียนแผนเพื่อขอสนับสนุนงบประมาณ
    • ดำเนินงานตามแผนงานโครงการ
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. กิจกรรมปั่นเยี่ยมบ้าน
    รายละเอียด
    • ชมรมจิตอาสาปั่นจักรยานเยี่ยมผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง จำนวน 30 ราย เป็นจำนวน 40 ครั้ง (หมู่ละ 5 ครั้ง)
    • สมาชิกชมรมจิตอาสานวดกล้ามเนื้อ ช่วยจับขยับแขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า และนวดผ่อนคลายให้กับผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง
    • ชมรมจิตอาสาดูแลสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
    • คัดกรองสุขภาพเบื้องต้นให้กับผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง
    • จัดหาวัสดุอุปกรณ์ เครื่องมือ ให้กับผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. สรุปโครงการ
    รายละเอียด
    • สรุปโครงการเมื่อเสร็จสิ้นกิจกรรม
    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 19,100.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ชมรมจิตอาสา รพ.สต.ศรีภิรมย์ ได้มีกิจกรรมทางกายเพิ่มมากขึ้น
  2. ผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงได้รับการเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่องก่อให้เกิดขวัญและกำลังใจ
  3. เกิดความสามัคคีในชุมชน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีภิรมย์ รหัส กปท. L3505

อำเภอพรหมพิราม จังหวัดพิษณุโลก

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีภิรมย์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีภิรมย์ รหัส กปท. L3505

อำเภอพรหมพิราม จังหวัดพิษณุโลก

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 19,100.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................