กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันภาวะซึมเศร้าในเด็กมัธยมศึกษาตอนปลาย
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนคณะราษฎรบำรุง จังหวัดยะลา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ข้อที่ 1 เพื่อประเมินและคัดกรองภาวะซึมเศร้าตั้งแต่ ในระยะเริ่มแรกในนักเรียนมัธยมศึกษาชั้นปีที่ 6
    ตัวชี้วัด : ข้อที่ 1 นักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 6 ผ่านการประเมินและคัดกรองภาวะซึมเศร้า เป็นจำนวนร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 90.00
  • 2. ข้อที่ 2 เพื่อสร้างความตระหนักรู้และความเข้าใจ ที่ถูกต้องเกี่ยวกับภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่นของนักเรียนมัธยมศึกษาชั้นปีที่ 6
    ตัวชี้วัด : ข้อที่ 2 นักเรียนมัธยมศึกษาชั้นปีที่ 6 มีความตระหนักรู้และความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่นเป็นจำนวนร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
  • 3. ข้อที่ 3 เพื่อสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคซึมเศร้า
    ตัวชี้วัด : ข้อที่ 3 สามารถแก้ไขปัญหาและการประสานงานส่งต่อได้ ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 4. ข้อที่ 4 เพื่อสร้างความพึงพอใจในความร่วมมือการจัดกิจกรรมของโรงเรียนและกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา
    ตัวชี้วัด : ข้อที่ 4 นักเรียนมัธยมศึกษาชั้นปีที่ 6 มีความพึงพอใจในความร่วมมือการจัดกิจกรรมของโรงเรียนและกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลาเป็นจำนวนร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.1 กิจกรรมย่อยการประชุมชี้แจงคณะครู ตัวแทนนักเรียน และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง จำนวน 40 คน
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน คนละ 25.-บาท          เป็นเงิน 1,000.-บาท 2. ค่าถ่ายเอกสารการประชุม
                              เป็นเงิน  500.- บาท               รวมเป็นเงิน 1,500 บาท             (เงินหนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน)

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 2. 1.2 กิจกรรมย่อยการประชาสัมพันธ์
    รายละเอียด
    1. ค่าถ่ายเอกสาร        เป็นเงิน 1,000.-บาท
    2. ค่าป้ายประชาสัมพันธ์                           เป็นเงิน 5,000.-บาท                   รวมเป็นเงิน 6,000 บาท                     (เงินหกพันบาทถ้วน)
    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 3. 2. การประเมินภาวะซึมเศร้าอย่างครอบคลุมด้วยการ คัดกรองนักเรียน
    รายละเอียด
    1. ค่าตอบแทนพยาบาลในการคัดครอง  จำนวน 10 คนๆ ละ 3 ชั่วโมงๆ ละ 80.-บาท
                                  เป็นเงิน 2,400.-บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 10 คนๆ ละ 25.-บาท
                                เป็นเงิน  250.-บาท
    3. ค่าถ่ายเอกสาร        เป็นเงิน 2,000.-บาท                 รวมเป็นเงิน 4,650 บาท           (เงินสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
    งบประมาณ 4,650.00 บาท
  • 4. 3. การประชุมเชิงปฏิบัติการด้วยให้ความรู้และการฝึกทักษะปฏิบัติ จำนวน 2 วัน กลุ่มเป้าหมาย นักเรียนมัธยมศึกษาชั้นปีที่ 6 จำนวน 315 คน แกนนำนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 5 จำนวน 20 คน คณะครูในโรงเรียน จำนวน 15 คน รวมเป็น 350 คน
    รายละเอียด
    1. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 5 คนๆ ละ  2 ชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท
                                เป็นเงิน    6,000.-บาท
    2. ค่าสมนาคุณวิทยากรกลุ่มปฏิบัติ 10 กลุ่ม  กลุ่มละ 1 คนๆ ละ 2 ชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท
                              เป็นเงิน 12,000.-บาท3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 350 คนๆ ละ 30.-บาท จำนวน 2 วัน
                              เป็นเงิน  21,000.-บาท
    3. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 350 คนๆ ละ 80.-บาท จำนวน 2 วัน
                                เป็นเงิน  56,000.-บาท
    4. ค่าวัสดุเครื่องเขียนและอุปกรณ์
                              เป็นเงิน  3,000.-บาท
    5. ค่าถ่ายเอกสาร      เป็นเงิน  3,000.-บาท
    6. ค่ากระเป๋าเอกสาร จำนวน 350 ใบๆ ละ50.-บาท                เป็นเงิน 17,500 บาท
                  รวมเป็นเงิน 118,500 บาท (เงินหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
    งบประมาณ 118,500.00 บาท
  • 5. 4. การสัมมนาเชิงปฏิบัติการและจัดนิทรรศการเพื่อเสริมสร้างพลังสุขภาพจิต จำนวน 1 วัน กลุ่มเป้าหมาย นักเรียนมัธยมศึกษาชั้นปีที่ 6 จำนวน 315 คน แกนนำนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 5 จำนวน 20 คน คณะครูในโรงเรียน จำนวน 15 คน รวมเป็น 350 คน
    รายละเอียด
    1. ค่าสมนาคุณวิทยากรกลุ่ม จำนวน 5 คนคนละ 3 ชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท                             เป็นเงิน  9,000.-บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 350  คนๆ ละ 30.-บาท จำนวน 1 วัน
                                เป็นเงิน 10,500.-บาท
    3. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 350 คนๆ ละ  80.-บาท จำนวน คน 1 วัน
                            เป็นเงิน 28,000 บาท
    4. ค่าสื่อนิทรรศการ จำนวน 10 เรื่องๆ ละ 3  ชิ้นๆ ละ 1,200 บาท
                            เป็นเงิน    36,000.-บาท
    5. ค่าจัดซุ้มนิทรรศการ จำนวน 10 ซุ้มๆ ละ1000.-บาท
                            เป็นเงิน    10,000.-บาท
    6. เงินรางวัลการประกวดซุ้มนิทรรศการ
                            เป็นเงิน      7,200.-บาท
    7. ค่าตอบแทนกรรมการตัดสินการประกวดซุ้มนิทรรศการ จำนวน 3 คนๆ ละ 300.-บาท                       เป็นเงิน        900.-บาท
    8. ค่าวัสดุเครื่องเขียน และอุปกรณ์
                                เป็นเงิน  3,000.-บาท
    9. ค่าถ่ายเอกสาร      เป็นเงิน  3,000.-บาท                 รวมเป็นเงิน 107,600 บาท (เงินหนึ่งแสนเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
    งบประมาณ 107,600.00 บาท
  • 6. 5. การจัดตั้งคลินิกให้คำแนะนำปรึกษา
    รายละเอียด
    1. ค่าวัสดุเครื่องเขียน และอุปกรณ์
                                เป็นเงิน 2,000.-บาท
    2. ค่าถ่ายเอกสาร        เป็นเงิน 1,000.-บาท                   รวมเป็นเงิน 3,000 บาท                     (เงินสามพันบาทถ้วน)
    งบประมาณ 3,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนคณะราษฎรบำรุง จังหวัดยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 241,250.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. การดำเนินงานเพื่อการสร้างเสริมปัจจัยปกป้อง ที่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้าให้กับวัยรุ่น
  2. แนวทางการป้องกัน การช่วยเหลือการรักษาและการส่งต่อ รวมทั้งเพิ่มเติมความรู้เกี่ยวกับแนวทางในการปฏิบัติตนเมื่อต้องเผชิญกับภาวะเครียด หรือสถานการณ์ที่กดดัน
  3. การให้ข้อเสนอแนะหรือคำแนะนำกับโรงเรียนในเชิงนโยบายเกี่ยวกับการบรรจุกิจกรรมหรือโปรแกรมป้องกันภาวะซึมเศร้าไว้ในหลักสูตร หรือเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการเรียนการสอนอย่างชัดเจน รวมทั้งจัดให้มีการอบรมนักเรียน อาจารย์ผู้รับผิดชอบในการ ให้คำปรึกษา และช่วยเหลือเบื้องต้นภายในโรงเรียน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 241,250.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................