กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

วิธีการดำเนินงาน 1. ประชุมชี้แจงเจ้าหน้าที่ แกนนำสุขภาพในชุมชน และผู้เกี่ยวข้อง 2. กำหนดกิจกรรม วัน เวลา ในการออกให้บริการในแต่ละหมู่บ้าน (ออกบริการเดือนละ 1 ครั้ง ใน 2 หมู่บ้านที่ห่างไกล รพ.สต.) 3. ประสานผู้นำชุมชน  และ อสม. ในการเตรียมพื้นที่ และประชาสัมพันธ์แก่ผู้ป่วยเรื้อรัง 4. ดำเนินการตามกิจกรรมที่กำหนด 5. ประเมินผลการดำเนินงาน กิจกรรมการให้บริการ ออกให้บริการทุกวันอังคาร ช่วงต้นเดือนของทุกเดือน โดยจัดโซนหมู่บ้านที่ใกล้เคียงกันเป็น 3 โซน รวมตัวกันที่วัด หรือ ศสมช. หรือศาลากลางบ้านที่เป็นศูนย์กลาง เจ้าหน้าที่จัดเตรียมอุปกรณ์ ยาเวชภัณฑ์ต่าง ๆ  ไปจัดให้บริการในพื้นที่ โดยให้บริการในชุมชนแบบ  One Stop Service  ดังนี้ 1. ตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด  วัดความดันโลหิต ชั่งน้ำหนัก  ลงในสมุดประจำตัว  โดย อสม.ประจำหมู่บ้าน 2. ให้สุขศึกษา ออกกำลังกาย  หรือทำกิจกรรมกลุ่ม โดยผู้ป่วยที่เป็นแบบอย่างที่ดี  มีพยาบาลใน รพ.สต. เป็นพี่เลี้ยง 3. ตรวจรักษา ให้สุขศึกษารายบุคคล  ลงรายงานในสมุดประจำตัว ลงกราฟระดับนำ้ตาลและความดันโลหิตในสมุดประจำตัวร่วมกับผู้ป่วยตรวจเช็คยาจากกระเป๋ายาและรับยานัดครั้งต่อไปจากเจ้าหน้าที่ รพ.สต. 4. กรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน หรือควบคุมระดับน้ำตาลหรือความดันโลหิตไม่ดีตาม CPG โดยใช้ระบบส่งผู้ป่วยพบแพทย์  (ใบส่งตัว) 5. หลังการให้บริการทีมเจ้าหน้าที่ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่มีปัญหาที่บ้านและติดตามผู้ป่วยที่ไม่มาตามนัด 6. นัดผู้ป่วยเบาหวานตรวจเท้า 1 ครั้ง / ปี 7. นัดผู้ป่วยเรื้อรังเจาะเลือดส่งตรวจ BUN, Cr, Lipid  profile, HbA1C  1 ครั้ง/ปี 8. นัดผู้ป่วยเบาหวานตรวจตาหาภาวะเบาหวานเจ้าจอประสาทตา 1 ครั้ง / ปี

ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้รับการดูแลอย่างครบถ้วนและต่อเนื่อง มีพฤติกรรมการดูแลตนเองที่ถูกต้องเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนได้รับการดูแลอย่างทันท่วงทีสามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างปกติสุข