แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.น.ส.นูรอซอบ๊ะห ดอเล๊าะ
2.นายมาหะมะ ดอเล๊าะ
3.นายมะอานาวี สาแลแม
4.นายมะหะมะซอรี ดอเล๊าะ
5.นายอับดุลเล๊าะ หะมะ
-
1. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ในชุมชนลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา เป้าหมาย 10.00
- 1. สำรวจกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
1.ค่าถ่ายเอกสารแบบสอบถาม/แบบสำรวจ 50 ชุด ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 250 บาท 2.ค่าตอบแทนผู้สำรวจ จำนวน 50 ชุด ชุดละ 20 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.ค่าน้ำมันรถ 2 วัน วันละ 100 บาท เป็นเงิน 200 บาท
งบประมาณ 1,450.00 บาท - 2. จัดอบรมให้ความรู้รายละเอียด
- อบรมเรื่องโทษของบุหรี่
2.แนะนำเทคนิคการเลิกบุหรี่
3.วิธีการป้องกันนักสูบรายใหม่
-ค่าใช้จ่าย ในกิจกรรมฯ
- ค่าตอบแทนวิทยากร 2 คนละๆ 1,000 บาท เป็นเงิน 2,000.00 บาท
- ค่าอาหารว่าง 2 มื้อละๆ 25 บาท จำนวน 50 คน เป็นเงิน 1,250.00 บาท
- ค่าอาหาร 50 คนละๆ 50 บาท เป็นเงิน 2,500.00 บาท
-ค่าเอกสารประกอบการอบรม 50 ชุดละๆ 15 บาท เป็นเงิน 750 บาท
งบประมาณ 6,500.00 บาท - อบรมเรื่องโทษของบุหรี่
2.แนะนำเทคนิคการเลิกบุหรี่
3.วิธีการป้องกันนักสูบรายใหม่
-ค่าใช้จ่าย ในกิจกรรมฯ
ตั้งแต่ วันที่ 29 มิถุนายน 2561 ถึง 30 สิงหาคม 2561
บ้านสาเมาะ หมู่ที่ 8 ตำบลดุซงญอ อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส
รวมงบประมาณโครงการ 7,950.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................