แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นางสาวฟารีดาหลงตา
2. นายสุริยงค์ด่วนข้อง
3. นางสาวฮอดีย๊ะยามาสา
4. นางสาวสุณีท่าชะมวง
5. นางสาวฟิตร๊ะหมันดี
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนในชุมชนตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. ประชุมทำความเข้าใจกับคณะขับเคลื่อน(ชมรมกำนันผู้ใหญ่บ้านร่วมกับชมรมบัณฑิตอาสาพัฒนามาตุภูมิ)รายละเอียด
-ค่าอาหารว่าง จำนวน 30 คน คนละ 1 มื้อๆละ 25 บาทเป็นเงิน 750 บาท -อาคารสถานที่ 300 บาท
งบประมาณ 1,050.00 บาท - 2. ค้นหาเยาวชนกลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมกิจกรรมรายละเอียด
สำรวจเยาวชนกลุ่มเสี่ยงเพื่อเข้าร่วมกิจกรรม โดยอาศัย บัณฑิตอาสาและผู้นำท้องถิ่น ที่มีทุกหมู่บ้าน สำรวจข้อมูล - ค่าอาหารกลางวัน 30 คน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 50 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท - ค่าอาหารว่าง 30 คน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
งบประมาณ 2,250.00 บาท - 3. จัดกิจกรรมให้่ความรู้เยาวชนกลุ่มเป้าหมาย 200 คนรายละเอียด
จัดอบรมให้ความรู้เรื่องโทษของบุหรีแก่กลุ่มเยาวชนเป้าหมาย 200 คน จำนวน 2 วัน
- ค่าวิทยากร 2 คน ๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท รวมเป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 200 ชุดๆละ 25 บาท รวมเป็นเงิน 5,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน 200 คน จำนวน 2 มื้อๆละ 50 บาท รวมเป็นเงิน 20,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง 200 คน จำนวน 4 มื้อๆละ 25 บาท รวมเป็นเงิน 20,000 บาท
- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ จำนวน 1 ป้าย คิดเป็นเงิน 400 บาท
รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 49,000 บาท
งบประมาณ 49,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562
ตำบลฉลุง อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 52,300.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................